以临床护理路径为工作模式在临床实践中的若干问题探讨

李彩珍，李美红，廖秀兰，潘卫兵

（深圳市坪山新区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518118）

以临床护理路径为工作模式在临床实践中的若干问题探讨

李彩珍，李美红，廖秀兰，潘卫兵

（深圳市坪山新区人民医院泌尿外科，广东 深圳 518118）

总结了某医院泌尿外科在以临床护理路径为工作模式实施过程中的问题，从临床护理路径的制定、实施的内外部条件、护士现状、评价标准方面进行了分析，认为在目前宏观体制环境下，医院管理层要改变观念，为病种相对简单、诊疗比较规范的科室实施临床路径创造条件，建成示范性科室，让医院逐渐进入良性循环发展的轨道。

临床实践；临床护理路径；护理工作模式

护理工作模式是一种为了满足患者的护理要求，提高护理工作质量和效率，根据护理人员的工作能力和数量，设计出各种结构的工作分配方式。护理工作模式的发展历史自护理学科建立以来在短短的几十年中经过了功能制护理→小组制护理→责任制护理→整体护理的过程，总的特点是突破了以疾病为中心的护理，转向以人、环境、健康和护理为基本概念，以人为中心的护理[1]。现代医学的发展，要求护理模式发生相应的变化，以适应其发展的需要。临床路径(CP)作为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式，符合“以患者为中心”和“以人为本”的医疗原则，符合我国医疗卫生体制的总体目标。2011年初按照卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》的要求，我科实行了首批单病种的临床路径，经过2年多的实践，发现以临床护理路径(CNP)为工作模式的患者住院日、住院费用、医疗护理质量比较恒定，同时满意度明显比其他患者高，达到优质护理服务目标要求。但要以临床护理路径为工作模式在临床护理工作中全面推开，目前还有很多实际困难，笔者将试点工作中存在的问题探讨如下：

1 问题

1.1 医院和科室层面领导、医生没有大范围开展临床路径的积极性 原因：(1)外部环境：政府对医院投入不足，同时医院又要生存和发展，所以各医院都有逐利的冲动，都在追求利益最大化；此外现行的医疗保险支付方式大部分仍是按收费项目付费，不存在美国医院形式的定额付费的压力。所以现阶段各医院未主动扩大范围，主动将大部分病种实施临床路径的动力，纵使实施CP也只限部分病种，也是碍于行政干预的压力。(2)内部环境：一方面，CP的推开在一定时间、一定程度上会使科室的经济效益降低，影响绩效；而且传统的医疗模式以医生为主，医生对患者的诊疗和检查有绝对的决定权力，CP的实施限制了医生在诊疗行为上的自主性和随意性，从而影响一些医生的隐性收入，导致科室领导和部分一线医生实施CP的动力不足。另一方面，实施临床路径科室的医护人员既要书写传统的病历或护理记录，又要填写路径表单，增加了工作量；实施临床路径后还要收集各种数据、召集各相关专家分析数据、讨论变异的原因、改进临床路径版本等，均增加了工作环节及工作量。本来临床一线医护人员就不足，实施临床路径后显得工作压力更大，但待遇并没有相应提高，所以影响积极性。以临床护理路径为工作模式首先要有具合理性和科学性的护理路径文本，护理路径文本即是临床路径(CP)的三篇(医疗篇、患者篇、护理篇)之一的护理篇。临床路径侧重于医疗护理的标准化，开展的两大目的是降低费用与保证质量[1]，实施的主角主要是医生和护士，医生没有意愿实施临床路径，仅由护理部开发应用，那势必临床护理路径在实施过程中因用药、饮食等医嘱的随意性就易发生变异，其效果也会减半[2]。

1.2 目前临床护理工作模式下的护士现状对实施临床护理路径起着消极的影响 护士重治疗，轻护理，依赖医嘱工作，没有完全对患者负责。大部分缺乏临床思维、独立思考、判断和决定、沟通的能力。此外，还有相当一部分护士基础知识和理论薄弱，再加上一直以来护士和医生的习惯性的心理定位和心理定势，不敢或不能与医生讨论和研究问题。护士老的服务理念，传统的工作思路、工作习惯等潜移默化的对临床护理路径的顺利实施起着消极的影响。一旦执行中的临床护理路径出现偏差，就不知所措，不懂或不敢跟医生或医技科室的人员沟通以尽量纠偏；更不知如何向患者解释、交代，一昧的等着高年资护士或护士长去沟通解决。

1.3 制定临床护理路径的培训不够和标准不好把握 虽然有临床路径方面的培训和相关文献报道，但基本上都是讲临床路径的概念、如何实施、优缺点等，鲜有制定临床路径、改进路径等牵涉具体内容的讲座或报道。临床路径是采用循证医学依据，执行诊疗标准，并与有关医疗科室和医技科室共商诊疗的结果，但CP也只是针对某个病种或手术制定的具有一定工作顺序和时间要求的程序化、标准化的诊疗计划。此标准具体到每一个患者也还只是指南，是一个框架，因为人是复杂的，纵使患者得的是同一种病，但每个患者的病情、经历、生活条件、经济状况等都不可能一样，对治疗护理和健康需求都不同，“以患者为中心”的医疗护理原则，就是要求根据每个患者的具体情况，再制定出精细化、甚至个性化临床路径，根据现有的工作条件和人员理论水平和技术水平要做到很难。此外，为了减少书写工作量，欲将临床护理路径表单取代护理记录或与护理记录合二为一，只有把技术操作常规、天天要做的护理基础活动写进日常表里去，但这样做不符合病历书写规范，而且也不容易罗列进去。阎惠中[3]认为临床路径日常表要简明，只建议做什么，不必写怎么做，不应追求不易做到的完美。

1.4 无相应的流程质量考核标准以保证流程质量 做好流程质量管理，可使护理质量更有保障而且省力。查阅文献发现报道临床路径的评价标准基本上集中在患者的住院天数、住院费用、满意度等终末指标，鲜有具体的流程质量指标报道，无法对流程质量进行量化评价，无法建立有效的监控机制，因此无法保证流程质量，不利于变异的控制和临床路径的持续改进，影响临床路径的完善和推广。

1.5 组织架构、规章制度不全，跨学科联合整体为患者服务不易做到 以临床护理路径为工作模式得以顺利实施并取得预期效果，离不开相关学科的支持，跨学科联合整体为患者服务是临床路径的基本出发点和基本要求，要做到这一点就要全院总动员，不只是医、护、技，还有行政、后勤服务。但如果没有院领导的重视和支持，没有制度保障很难做到。

2 建 议

2.1 医院领导层要改变观念，充分认识到实施临床路径积极的一面和对长远利益的影响 加强医院管理层的培训，首先使他们认识到实施CP积极的一面和对医院长远利益的影响，熟悉CP的管理方法。既然实施临床路径是国家卫生部为了缓解群众看病难看病贵的改革措施，临床路径正被愈来愈多的公立医院医护人员接受、实施，况且实施临床路径的结果如提高质量、保证安全、提高满意度也是各医院追求的目标，是医院生存之本。庞湘协等[4]将临床上多见的、简单的、处理方法差异小的疾病纳入路径管理，疑难杂症纳入个案管理，发现用临床路径管理科室常见病、多发病可明显提高医疗护理质量，保障医疗安全，减少医疗差错的发生，况且可以使临床一线医生有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。公立医院的改革肯定会越来越深入，医保付费制度肯定也会越来越完善。现在，医保付费也在尝试单病种定价付费，况且为患者提供高品质、高效率、低成本的健康服务模式是我国医疗卫生体制的总体目标，是一种趋势。所以各公立医院为了生存发展迟早都会主动寻找降低成本又能保证质量和提高满意度、适合大众的一种医疗护理服务模式。

2.2 加强各层级护士培训和改革护士的绩效分配，调动护士实施新工作模式的积极性 首先要改变护士不自信和底气不足的局面。要建立护士的自信就要有牢固的基础知识和基本理论、基本技能，所以要做好各层级护士的培训计划，不能走过场。紧紧围绕临床工作需要和护士的薄弱环节来培训，注重床边实践和床边训练，在床边反复实践、考核、学习，循环往复，不但巩固基础知识、掌握与不同的人打交道时的沟通技巧，同时还要培养护士独立思考和评判的能力，增强自信，打破护士自己原有的心理定位和定势，做到敢于和医生讨论问题。改革护士的绩效分配方法，在所有护士均管床管患者的前提下，绩效分配向标准化管理患者并得到患者肯定的管床护士倾斜，这样，每个护士才会主动寻找减少工作遗漏和提高效率、提高工作质量和患者满意度的工作模式或方法，CNP正是这样的一种工作模式。

2.3 先制定标准化的CP，在实践中不断改进、完善，使路径向科学化、精细化迈进 CP本是多学科协作的一种综合服务计划，因此制定路径内容时最好由临床科室某个专家牵头，召集各相关科室专家一起讨论，按照循证医学依据、诊疗指南、护理常规、医院的设备、技术水平等来制定，重点是避免“过度检查”和“不合理用药”现象。路径制定好后科室采取“边实践、边完善、边总结、边提高”实时监管项目进展情况，充分发挥集体的力量，持续改进，使路径向科学化、精细化迈进。

2.4 在实施过程中逐渐建立合理的流程质量管理体系 根据预期的最终目标，在实施过程中不断收集对质量和终末目标有影响的项目或数据，如每天的药品费用、耗材费用、关键检查的健康教育知晓情况等。由专人收集、统计，每周进行一次分析、讨论，不断筛选有用的评价项目和评价标准，使临床路径的管理成为动态循环的过程，而不流于形式，利于变异的控制和临床路径的持续改进，不断完善临床路径。

2.5 建立健全架构和制度以保障协作，并建立培训和激励机制，调动医护人员积极性 多学科工作人员协作的意识、程度和能力是制约CP实施的关键因素。领导重视当然好，任何问题都容易解决，但最好有制度保障，所以要建立健全的组织架构和规章制度。同时，加强对医护人员在执行路径方面的培训，以提高认识和实施水平。医院管理层要认识到实施CP在提高质量、保证安全、提高患者满意度方面的价值和患者口碑方面的社会效益。将一些病种相对简单、诊疗比较规范的科室如普外科、泌尿外科、产科等纳入路径管理，鼓励这些科室规范化、标准化管理，鼓励其成为院内甚至更大区域内的示范性的优质服务科室，形成一定的名气后，再通过这些科室的社会效益来带动经济效益，使医院良性循环发展。因此，为了调动科室领导和员工创建标准化管理科室的积极性，创建初期医院领导层一定不能让这些科室和员工吃亏，绩效分配向标准化管理的科室倾斜，可以按进入CP的病例数给予补偿，使绩效工资保持中等以上水平。临床路径作为一种新的医疗工作模式已日见普及并展现出确定无疑的前景[5]，但其设计和执行均存在一定的难度和挑战，如何才能顺畅实施还需不断实践和总结。

[1]文淑娟.护理工作模式的现状分析及发展思考[J].护理研究, 2009,23(4C):1046-1048.

[2]杨 燕,何惠蓉.临床路径实施中存在的问题与对策[J].护理研究,2006,20(10):2795-2796.

[3]阎惠中.关于临床路径的三个问题[J].中国医院,2011,15(12): 24-26.

[4]庞湘侠,时军辉,喻滔涛.探讨临床护理路径在实施过程中存在的问题及对策[J].中国社区医师,2012,14(12):343-344.

[5]杜邵敏,翟云起,张桂荣,等.实施临床路径的思考与展望[J].当代医学,2009,15(1):22-23.

R47

B

1003—6350（2014）10—1556—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.10.0605

2013-11-04)

2013年度深圳市坪山新区科研孵化项目（编号：201345）

李彩珍。E-mail：1147873235@qq.com