关节镜下腘绳肌腱双入路固定重建PCL的护理观察与康复

章亚青，朱莎，张雅真，黄长明

(厦门大学附属成功医院骨科二病区，福建 厦门 361003)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节保持向后稳定性的主要结构，提供95%的控制力限制胫骨后移。其损伤后极大地影响膝关节的稳定性。Ⅲ度以上的PCL损伤需进行重建，目前关节镜下重建PCL已成为治疗PCL损伤的标准术式，是一种创伤小、术后恢复快、并发症少的微创治疗方法[1]。然而做好手术前后的护理观察，以及手术前后配合实施系统的护理康复，对于提高手术成功率，预防或减少术后并发症，确保患者安全，更好的恢复膝关节功能至关重要。2010年10月至2012年12月，厦门大学附属成功医院采用关节镜下腘绳肌腱双入路固定重建PCL，通过有效的护理观察与系统的康复训练，术后膝关节稳定，功能恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组76 例中，男59 例，女17 例；年龄16～68 岁。左侧42 例，右侧34 例。所有患者均有膝关节疼痛、跛行、关节不稳、“打软腿”现象。MRI显示：PCL完全撕裂直接征象76 例，前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)完全撕裂直接征象32 例。术前根据Lysholm膝关节功能评分：19～51(30.81±11.65)分。

1.2 手术方法 76 例患者均采用关节镜下双入路固定重建PCL术，取胫骨端、股骨端入路，并建立骨道。然后用5号Ethbond聚乙烯线将韧带从胫骨端引入关节腔至股骨端，拉紧韧带，固定股骨端韧带，用1枚长度3 cm可吸收的界面螺钉从关节腔内向股骨外上方拧入。拉紧韧带屈伸膝关节20次后，在胫骨隧道外10～15 cm处将4股肌腱两端的牵引线分别打结成2个环并套入线结张紧器中，拉紧张紧器，自4股肌腱中央插入鞘试模制作螺钉鞘通道，于屈膝30°位将螺钉鞘插入胫骨隧道，再将锥度螺钉拧入螺钉鞘内。切除外露的肌腱，彻底冲洗膝关节，最后用探针检查重建韧带的张力和稳定性。

2 结 果

76 例均获随访，随访时间12～18个月，平均15个月。根据Lysholm膝关节功能评分，术前19～51(30.81±11.65)分，术后88～98(92.95±2.25)，术前术后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

3 术前护理

3.1 护理观察 由于腘动脉位于膝关节的中线，紧靠后关节囊，并紧紧地将它的主干固定于关节囊的后方。膝中动脉在膝部向前行进，供应交叉韧带，交叉韧带的创伤撕裂常合并活跃的关节内出血，表现为创伤后即刻的渗血。正因为以上原因，创伤或手术时膝关节脱位很容易引起腘动脉损伤，从内侧或外侧入路切开膝后方结构也可损伤。而且腘动脉在腘窝内分出5个分支，分别为终末支、胫后支、胫前支和腓肠肌后方的腓动脉[2]。因此，在交叉韧带损伤后的患者，应观察患肢的足背动脉搏动情况，以早期发现腘动脉栓塞情况，护士应每班做好护理记录，发现异常应立即报告医师给予处理。

3.2 功能锻炼 PCL损伤后常常会引起不同程度的股四头肌萎缩，因此，在患者一入院就应教会患者正确的股四头肌等长收缩运动、直腿抬高、踝泵运动等。

3.3 支具准备 术前根据患肢的长短、粗细定制合适的卡盘式支具，并做好佩戴方法指导、演示，为术后正确佩戴做好准备。

3.4 心理护理 患者术前往往因不了解手术过程，担心治疗效果等，容易出现焦虑不安，因此，应根据患者的病情、性格、文化程度、职业性质、家庭环境等不同，采用口头讲解、图片展示等方法，来了解此类手术的优点、特点及手术相关知识，介绍科室医务人员的技术力量、治疗经验，并介绍同类手术成功的病例，从而减轻患者的心理负担，使其有充分的心理准备，以增强治疗的信心[3]。

4 术后护理

4.1 体位护理 由于PCL可分为两束，分别为前外束、后内束，而前外束屈膝紧张，屈膝70°时最紧张，后内束接近伸直时最为紧张。因此，术后膝关节保持伸直位，但在患肢膝关节靠近大腿处垫一软枕，保持膝关节屈曲约15°～30°位置，避免过度伸直，注意限制内、外旋及内、外翻运动。

4.2 伤口引流管护理 术后放置引流管者，根据引流量情况，一般都在术后1～3 d内拔除，应注意观察引流通畅情况，确保有效引流，以免引流管堵塞或扭曲导致膝关节积血积液，引起膝关节肿痛，并增加感染机会。

4.3 加压冷疗 加压冷疗能有效减少关节腔引流量及术后置管天数，减轻患肢肿胀，从而减轻患者的不适，有利于早期进行患肢功能锻炼[4]。因此，术后给予常规持续加压冷疗处理，从术后当天即开始，每天6 h，连续3 d。

4.4 疼痛护理 术后患者一般常规应用镇痛泵，一般患者疼痛都可以耐受。术后应加强观察巡视，注意观察疼痛部位是否红肿，重视患者的主诉，做好疼痛评估，必要时及时给予有效的镇痛，以免因害怕疼痛而影响康复进程。

4.5 预防下肢深静脉血栓 由于膝关节镜手术中采用止血带止血，患者小腿长时间下垂，加之术后24 h患膝制动及手术创伤应激，血液处于高凝状态，术后下肢深静脉血栓的发生率较高[5]。因此术后配合进行踝泵运动、下肢空气压力波治疗1 W左右等方法，预防下肢深静脉血栓，同时应严密观察患肢末梢血供、运动、感觉等情况，以便早发现，早处理。

4.6 功能锻炼 a)术后当天待麻醉消退后，即开始鼓励并指导患肢足部行足背伸屈曲、踝泵运动、股四头肌等长收缩等，每天每个动作至少完成200下以上，逐渐增加，鼓励患者尽可能多做，以患者能耐受为准，尤其是踝泵运动可预防下肢深静脉血栓形成，股四头肌等长收缩运动锻炼股四头肌力量，从而增强膝关节的稳定性。b)术后第1 d，除做好足背伸屈曲、踝泵运动、股四头肌等长收缩外，要鼓励患者在支具保护下行直腿抬高训练，但是应注意将支具调整在屈曲15°～30°位置，避免过度伸直。每次直腿抬高应在空中停留5～7 秒后放下，每天至少抬200～300下，分2～3次完成，逐渐增加。可能刚开始患者因害怕疼痛或没有找到正确的方法等，无法做到直腿抬高，可给予一定助力帮助其适应，从被动抬高逐渐向完全主动过度。c)术后第2～3 d同样是在以上基础上，开始进行渐进膝关节的屈伸练习，主要CPM机辅助训练与膝关节主动屈伸练习相结合的方法。CPM机训练每天2次，每次1 h。膝关节主动屈伸练习主要的方法是膝关节的闭链训练或开链训练，刚开始可在床上选择闭链训练，逐渐向床上、床边开链过度。一般从屈膝20°～30°开始，1周内达到膝关节屈曲30°，2周达到膝关节屈曲45°，6周时膝关节屈曲达到90°，8周时膝关节屈曲可达到正常角度，膝关节全弯曲锻炼，完全负重，术后半年恢复正常运动。一般术后2周左右患者已出院，护士除按照进程做好康复指导外，应为患者列出详细的康复方案，做好动作示范。强调在锻炼的整个过程中，要循序渐进，坚持不懈，避免康复心切，动作过急过猛，造成新的损伤，但也因避免害怕或不重视、不积极而影响了膝关节的康复进程，严重的导致膝关节僵硬。定期门诊随访，督促指导康复进程。

5 讨 论

5.1 PCL损伤患者术前、术后护理观察非常重要 根据腘动脉的解剖及分支走行[2]，在PCL损伤或手术时也容易引起其损伤。因此，在PCL损伤后的患者，做好术前、术后的护理观察非常重要，应密切观察患肢的足背动脉搏动情况，以便尽早发现患肢动脉栓塞情况，发现异常应立即报告医师给予处理。

5.2 加压冷疗有利于PCL重建术后患者膝关节功能康复 加压冷疗能有效减少关节腔引流量及术后置管天数，减轻患肢肿胀，从而减轻患者不适，利于早期进行患肢功能锻炼，同时也能增加患肢的活动范围，促进患肢功能早期康复[4]。

5.3 正确、系统的康复训练对PCL重建术后康复具有十分重要的意义 PCL重建术后康复的目的是使患者通过康复训练恢复到损伤前的功能水平，即恢复到正常的关节活动度、肌力、关节稳定性等。膝关节镜下PCL重建术后患者的康复时间长，除了为患者制定出正确、详细、科学的康复训练方案外，重点要及时督导、跟踪、评价康复进程。整个康复过程必须做到持之以恒，只有坚持循序渐进锻炼才能保证膝关节功能恢复，从而有效预防并发症的发生，本组76例PCL重建术后膝关节稳定，功能恢复良好。

参考文献：

[1]刘宁，刘建民，梁振雷，等.关节镜下股骨双隧道双束腘绳肌肌腱重建后交叉韧带[J].中华骨科杂志，2006，5(26)：305-308.

[2]邱贵兴.骨科手术图谱入路与解剖[M].福建：福建科学技术出版社，2007：551.

[3]章亚青.关节镜下缝线“8”字打结空心钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折围手术期护理[J].解放军护理杂志，2009，26(9)：66-67.

[4]章亚青，黄长明，万小梅，等.加压冷疗对前交叉韧带重建术后引流量的影响[J].实用骨科杂志，2013，19(1)：94-95.

[5]张玉芳，王俊荣.膝关节镜术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J].山东医药，2006，46(17)：6.

[6]Katonis P，Papoutsidakis A，Aligizakis A，etal.Mechanoreceptors of the posterior cruciate ligament[J].J Int Med Res，2008，36(3)：387-393.