罗哌卡因腰—硬联合麻醉在宫口开全产妇剖宫产术中的应用观察

黄 获，郑剑秋，冯继峰，陈建华

(1广西壮族自治区妇幼保健院，南宁530003;2广西医科大第一附属医院)

宫口开全后剖宫产，胎儿窘迫的发生率升高［1］，需尽早终止妊娠进行手术，为胎儿娩出赢得宝贵时间，保障母子安全。腰硬联合麻醉具有操作简便、阻滞完善、用药量小、效果确实、麻醉起效时间短等特点。罗哌卡因具有较低的心脏毒性与神经毒性，亦适合于产科麻醉［2，3］。2012 年 8 月～2013 年6月，我们将罗哌卡因腰—硬联合麻醉分别应用于无子宫收缩(以下简称宫缩)急诊剖宫产、宫口扩张剖宫产、宫口开全后剖宫产3组患者，共60例，并对其麻醉效果及安全性进行了对比观察。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择广西壮族自治区妇幼保健院具有宫缩和无宫缩急诊剖宫产患者共60例，分别为无宫缩产妇20例(A组)、有宫缩宫口扩张产妇(0～8 cm)20例(B组)、有宫缩宫口开全产妇20例(C 组)，年龄分别为23～32、26～33、25～34岁;体质量分别为58～72、59～73、57～71 kg;身高分别为155～163、152～161、151～162 cm。三组孕产妇在年龄、身高和体质量等方面比较差异无显著性(P＞0.05)。所有病例无椎管内麻醉禁忌，孕周大于37周，单胎妊娠，ASAⅠ～Ⅱ级。患有妊娠高血压、妊娠糖尿病、心脑血管疾病的孕妇均排除在外。在罗哌卡因腰—硬联合麻醉下采用耻骨联合上横切口子宫下段剖宫产手术。

1.2 麻醉方法 60例产妇均免用术前药，麻醉前均开放一侧上肢静脉，输入琥珀酰明胶300～500 mL，连续无创监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度。在产妇右侧卧位L2～L3间隙行硬膜外穿刺，16G硬膜外穿刺针到硬膜外后采用针内针技术用25G Whitacre蛛网膜下腔穿刺针(斜面向产妇头侧)穿破硬脊膜，当有脑脊液流出时接装有局麻药的注射器，回抽0.1 mL脑脊液以确定注药前腰麻针在蛛网膜下腔且通畅，0.75%罗哌卡因1.5 mL(耐乐品阿斯特拉公司生产)稀释至2 mL后，头向缓慢(30 s左右)注入蛛网膜下腔1.8 mL，注射完毕后再回抽脑脊液0.1 mL以确定蛛网膜下腔穿刺针在注射过程中没有移位，且回抽的脑脊液要立即注入蛛网膜下腔，注射完毕后迅速移除腰麻针进行硬膜外置管。所有产妇向头侧置管3.5 cm后改为平卧左倾15°体位。麻醉效果不足时经硬膜外导管补充2%利多卡因3～5 mL。术中持续面罩吸氧，血压下降时加快输液，收缩压仍＜90 mmHg或＜基础值25%时为血压降低，静脉注射麻黄碱10 mg，心率＜50次/min为心动过缓，静注阿托品 0.5 mg。

1.3 观察指标 术中连续监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度，采用针刺感觉法在注药后每隔2 min测定麻醉后痛觉消失平面，记录腰麻后痛觉消失平面达T4以上(包括T4)例数、最高痛觉消失平面(有感觉但不痛)及其时间(从注完麻醉药起计时)。记录硬膜外用药量。记录监测异常变化及麻醉后不良反应(低血压、恶心呕吐、寒颤及腹部牵拉不适)。观察新生儿娩出后1和5 min时的Apgar评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用单因素方差分析，方差不齐时采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果 A、B、C组麻醉痛觉消失平面达T4及以上分别为4、5、12例，C组例数多于A、B组(P均＜0.05)。A组最高感觉阻滞平面为T6.6±2.5(T3～T10)，B 组为 T5.2±1.3(T3～T7)、C 组为 T2.9±0.8(T2～T6)，其中C组与A、B组比较差别有统计学意义(P均＜0.05)。A、B、C组最高麻醉平面固定时间分别为(11.2 ±3.2)、(10.7 ±2.5)、(11.3 ±2.0)min，麻醉硬膜外用药量分别为(5.6 ±3.5)、(5.8 ±2.5)、(3.9 ±2.7)mL，3 组最高麻醉平面固定时间和硬膜外用药量比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 新生儿Apgar评分和不良反应 3组孕产妇新生儿娩出后1和5 min时的Apgar评分比较差异无统计学意义。A、B、C组出现低血压分别为4、5、5例，寒战分别为 3、3、6 例，恶心呕吐分别为 1、2、3例，3组比较均无统计学差异。3组12例寒战病例阻滞平面均高于T4。3组无1例出现呼吸困难、心动过缓等不良反应。

3 讨论

宫口开全后剖宫产产妇常因强烈的宫缩而疼痛难忍，甚至有时不能配合麻醉穿刺，但这类患者急需尽快手术以保障母婴安全。近年来，罗哌卡因腰—硬联合麻醉在产科急诊手术中得到了广泛应用［4，5］。

我们采用0.5%罗哌卡因1.8 mL以相等的注射速度(约30 s)推注入蛛网膜下腔，结果发现有宫缩宫口开全产妇腰麻平面达T4及以上例数多于无宫缩及有宫缩宫口扩张产妇;同时有宫缩宫口开全产妇最高阻滞平面明显高于无宫缩及有宫缩宫口扩张产妇。结果表明宫口开全伴有强烈宫缩的患者实施蛛网膜下腔阻滞，脊麻感觉阻滞平面更容易升高。这与付连军等［6］的报道一致，宫缩促进罗哌卡因腰麻平面扩散为阵发性子宫挛缩引起的剧烈腹腔内、胸腔内压力增加及其节律性变化向椎管内传导所致。腰—硬联合麻醉时影响腰麻平面的因素有多种，主要包括局麻药的剂量、容量、比重、注药速度、穿刺点和患者体位等［7～11］。罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于宫口开全后剖宫产，产妇强烈而规律的宫缩容易促进脊麻感觉阻滞平面升高。本研究中有宫缩宫口开全产妇最高阻滞平面高于有宫缩宫口扩张产妇，我们认为这与宫口开全后剖宫产患者的宫缩强度更强、持续时间更长、间隔时间更短有关。椎管内麻醉用于剖宫产时的血流动力学主要改变是低血压，而低血压的发生率与阻滞平面密切相关，麻醉平面越高，交感神经阻滞的越广泛，低血压的发生率也越高［12］。而在本研究中，3组患者低血压发生率、硬膜外用药剂量差异无统计学意义。有宫缩宫口开全产妇麻醉平面最高，低血压的发生率并不相应增高，这是因为本研究中采用给予较小剂量腰麻，必要时通过硬膜外追加利多卡因来加强麻醉效果，进行个体化用药不仅能提供良好的麻醉效果，而且能够最大程度地维持血流动力学的稳定［13～15］。

综上所述，罗哌卡因腰—硬联合麻醉应用于急诊剖宫产患者，麻醉诱导迅速、效果确切、肌肉松弛良好，术后无1例患者出现严重麻醉并发症，是急诊剖宫产较为理想一种麻醉方法。罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于宫口开全后剖宫产，强烈而规则的宫缩容易促进脊麻感觉阻滞平面的升高，进行个体化用药麻醉效果会更确切和安全。

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