腰椎关节突关节滑膜囊肿的诊治进展

喻 华，夏 群，苗 军，杨 强，贾晓英，王博韬

腰椎关节突关节滑膜囊肿(lumbar facet joint synovial cysts,LFJSCs)起自关节突关节内侧关节囊，囊肿突出椎管及侧隐窝压迫硬膜囊与神经根，引起临床上常见的腰痛和下肢放射性疼痛，不易与腰椎椎间盘突出证相鉴别，易被误诊。随着人口老龄化的增加，CT及MRI的应用，LFJSCs的检测率不断提高。LFJSCs多见于老年人，女性发生率略高于男性，多发于脊柱活动量最大的L4/L5节段( 61%～90%), L3/L4和 L5/S1节段( 5%～ 17%)次之[1]。Vosschulte等[2]首先报道了伴有神经症状的LFJSCs。本文就LFJSCs的诊治进展作一综述，为临床治疗提供参考。

LFJSCs属于腰椎关节突关节囊肿的一类，腰椎关节突关节囊肿包括腱鞘囊肿和韧带囊肿。LFJSCs囊内充满浆液性或胶冻样液体，并与关节囊相沟通；腱鞘囊肿一般只有胶原囊壁,其内通常包裹蛋白质性质的液体,虽与小关节紧邻但不与关节囊相通[3]。LFJSCs和腱鞘囊肿、韧带囊肿仅仅在组织学上存在差别，但在临床表现、治疗上却有相似之处[4]。

1 病 因

在组织学上，有学者认为LFJSCs起自于小关节关节囊表面，由滑膜细胞组成厚的囊壁，这些滑膜细胞包含肉芽组织、大量的组织细胞及巨细胞。与此相反，伪囊肿缺乏相应的上皮细胞，由胶原物质组成囊壁，囊内含有黏液物质，由起源于关节突关节周围纤维组织的腱鞘囊肿和起源于黄韧带或者后纵韧带的韧带囊肿组成[5]。目前针对LFJSCs的发生机制还不明确，大多数学者认为与退行性变、创伤及类风湿关节炎等有关。Ganau等[6]通过对17例LFJSCs患者的临床表现及组织病理学研究发现，退行变性、微小创伤在腰椎滑膜囊肿发生中起着重要作用。LFJSCs是一种老年性退变疾病,多发于>60岁的老年人[7]。Bydon等[8]认为创伤是囊内出血和症状发生的主要因素，微小创伤的发生导致囊内出血反复发作，最终导致腰痛、放射性疼痛及下肢无力的急性恶性加重。LFJSCs多发于脊柱活动量最大L4/L5节段，由于活动较多，易发生脊椎小关节骨关节炎或退行性腰椎滑脱，反复微小创伤和退变相互影响使有缺陷的关节囊发生滑膜疝出而形成滑膜囊肿。左振柏等[9]报道12例腰椎关节突关节囊肿患者中5例有明确的急性腰部外伤史。Mahmud等[10]报告痛风可诱发LFJSCs的产生，并建议对痛风患者出现的顽固性腰背痛警惕LFJSCs，注意控制血尿酸，防止二水焦磷酸钙沉积刺激滑膜增生导致LFJSCs发生。

2 诊 断

既往LFJSCs的诊断主要依赖于术中发现, CT与MRI等影像学检查方法为其检出提供了有效手段。LFJSCs在X线片上不能直接显示囊肿征象, 但可以显示关节突关节退变征象, 如间隙狭窄、软骨下硬化、骨质增生及脊椎滑脱等。CT扫描可见脊椎关节突关节旁邻近黄韧带的硬膜外肿块, 边缘密度略高, 压迫硬膜囊和/或神经根, 30%的囊肿边缘可见钙化, 有的囊肿内可见气体。Ganau等[6]报道17例LFJSCs患者,其中3例囊肿内出现气体或者囊壁有钙化。MRI对腰椎关节突关节囊肿诊断价值较高[4,11],能显示囊肿的位置和大小，所有囊肿在MRI上均表现为边界清晰的硬膜外肿块。由于囊内容物的改变，在MRI上信号强度也会发生改变:囊内物为清晰黏性液体在T1、T2加权像表现为等T1、高T2信号；囊内黏性液体较稠在T1、T2加权像显示比脑脊液稍高的信号；囊内出血在T1、T2加权像显示明显的高信号，囊壁偶有钙化除外[6]。囊壁结构在T1、T2加权像均为低信号, 注射钆-二乙三胺五乙酸(Gd-DTPA)后囊壁可明显强化，它能很好地显示囊肿与腰椎关节的关系，确定硬膜外囊肿的来源及囊内容物的性质。由LFJSCs诱发临床症状的轻重程度与囊肿大小、部位及邻近组织有关。小囊肿无明显症状，当囊肿逐渐增大突入椎管内时压迫硬膜囊或神经根而引发类似腰椎椎间盘突出症和腰椎椎管狭窄症的顽固性腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行，甚至马尾综合征。Boviatsis等[12]通过文献回顾性研究发现，52.5%的患者出现腰痛，61.7%的患者出现神经源性疼痛，23.6%的患者出现间歇性破行，38%的患者出现感觉丧失，37.2%的患者出现运动丧失，35.2%的患者出现病理性反射。囊肿内出血及其他原因导致囊肿迅速扩大不多见，但出血等原因导致的囊肿扩大可以引起急性神经根压迫、马尾综合症甚至下肢瘫痪的表现[13]。Rahimizadeh[14]报道1例因囊内出血导致急性马尾综合征。Muir等[4]报道1例LFJSCs患者原因不明囊肿扩大，引起急性马尾综合征。

3 治 疗

3.1 非手术治疗

非手术治疗,如卧床休息、口服或局部注射非甾体抗炎药、物理疗法、支具固定等。此外还包括介入治疗，介入治疗包括经皮关节腔内注射类固醇及囊肿抽吸等。虽然囊肿自发吸收临床上少见，但已在文献中报道过[12,15-16]。Swartz等[16]报道1例确诊为LFJSCs的患者，在随后的复查中发现囊肿完全自发吸收，原伴随的神经症状经过非手术治疗缓解。Pulhorn等[17]也报道1例经MRI确诊为LFJSCs的患者18个月后复查时囊肿自发吸收，因此提倡在没有神经损害的前提下行非手术治疗。有报道称非手术治疗的成功率为20%～70%[4]，也有学者报道非手术治疗在短期内能明显改善患者症状，但在超过6个月的随访中症状容易复发[18]。Bashir等[19]报道21例腰椎关节突囊肿的患者，在口服抗炎药物和物理治疗失败的前提下接受关节内类固醇注射及囊肿抽吸，治疗后仅3例患者在随后>6个月的随访中症状得到完全改善，16例患者接受外科手术治疗而得到改善，认为对伴有症状的腰椎关节突囊肿患者，手术治疗在长期的随访中能得到满意的疗效。Casselman[20]首先报道采用在X线引导下经皮类固醇注射，成功治疗有症状的LFJSCs患者。Parlier-Cuau等[21]报道采用在X线引导下经皮关节内类固醇注射治疗30例LFJSCs患者，在术后第1个月随访中成功率和失败率分别是67%和33%，第6个月随访中10例患者症状得到完全改善；18患者症状无明显改善，其中14患者通过外科手术治疗症状得到完全改善。Sauvage等[22]采用CT引导下经皮关节腔内类固醇注射治疗13例LFJSCs患者，术后第1个月和6个月失败率分别为31%及58%。Martha等[23]报道采用在X线引导下经皮关节突关节内类固醇注射和囊肿吸收治疗101例LFJSCs患者，在随后超过8个月随访中成功率和失败率为46%和54%。综上所述，对非手术治疗效果不佳、有神经损害及顽固性疼痛的患者,手术切除囊肿是减少复发的根本方法。

3.2 手术治疗

外科手术的方式依据囊肿的大小、位置及局部组织的病理特点不同分为腰椎开窗术、腰椎椎间盘镜囊肿切除术，腰椎各种融合及非融合技术等。采用微创的方法切除囊肿，能以最小的外科创伤得到满意的疗效，还能使患者早期活动。有学者提出用腰椎椎间盘镜摘除囊肿, 手术创伤小, 术中出血少, 术后恢复快, 症状缓解率可达94%[24]。然而对于囊肿切除需要不需要融合仍存在争议。Metellus等[25]提出内侧小关节及椎板部分切除能够良好显露病变部位并完整地切除囊肿,彻底解除对硬膜囊及神经根压迫,使术前症状得到显著缓解，能阻止LFJSCs复发。有些学者对此项手术产生质疑，认为容易导致脊柱的不稳。Khan等[26]报道手术治疗39例LFJSCs的患者，认为椎板切除伴随脊柱融合的疗效好于单纯椎板切除的疗效(80%vs. 70%)。左振柏等[9]认为传统腰椎椎板切除术会破坏腰椎的完整性和稳定性，加剧手术节段的不稳，因此对12例腰椎关节突关节囊肿患者采用椎板截骨、原位同植术，术后1年复查CT均骨性愈合，无腰椎不稳发生。Xu等[27]对于195例脊柱滑膜囊肿外科切除复发因素回顾研究，采用外科手术方式包括各种方式椎板及关节突关节切除，伴/不伴有脊柱融合，发现不伴脊柱间融合患者术后的囊肿复发及腰痛的复发明显高于脊柱融合的患者(分别为P=0.042，P=0.018)，认为囊肿切除伴脊柱融合能降低囊肿和腰背痛的复发率。但是Lyons等[28]报道194例LFJSCs患者，术前18例(9.3%)患者经影像学检查存在腰椎失稳接受了脊柱融合，其余患者单纯进行椎板减压囊肿切除术，术后仅有4例患者因腰椎滑脱接受腰椎融合手术，认为椎板切除术、小关节切除的程度和腰椎滑脱没有必然的联系。邵为等[29]报道7例腰椎小关节旁囊肿患者，采用单纯板开窗减压囊肿切除、关节突内侧1/3切除术,伴椎体间不稳的采用椎弓根系统固定融合，超过1年的随访期间无复发病例。Landi等[30]报道15例LFJSCs患者，经术前X线动力像检查不存在腰椎失稳情况，单独采用椎板半全切、关节突关节部分切除手术治疗，在术后2年内跟踪随访无1例出现症状复发及腰椎失稳表现，认为在术前检查不存在腰椎失稳的患者采用半椎板切除和保留关节突内侧2/3，可以有效的降低术中并发症，降低复发率和腰椎失稳的出现。Sabo等[31]采用囊肿切除伴/不伴腰椎融合治疗60例腰椎关节突囊肿患者，发现最后疗效没有明显差别。有学者在文献回顾研究中发现，因为术后脊柱不稳，再次接受脊柱融合的患者只有1.8%[12]。Weiner 等[32]报道46例LFJSCs患者，对于术前存在退变性腰椎滑脱的患者采用融合术治疗，在随后平均9.7年的随访中发现融合与非融合的疗效在统计学上没有差异。

随着CT和MRI的广泛应用，LFJSCs的检测率不断提高。然而LFJSCs发生机制还存在争议，多见于老年人，好发于脊柱运动量最大的L4/L5节段，常伴随腰椎滑脱及失稳等退变性疾病。MRI可确定诊断，并有助于术前规划。非手术治疗对于高龄及不愿意手术的患者是一个可选方案，能短期内改善症状，但长期容易复发。采用手术治疗是较安全的治疗方案，是否需要融合，应考虑是否伴随腰椎失稳、腰椎滑脱等退变疾病，及根据术者经验而采取正确的手术方案。

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