基层医疗机构管理中存在的问题与对策

陈 长

基层医疗机构是守护群众身体健康的第一道防线，对于缓解群众“看病难、看病贵”问题发挥着关键作用。切实解决当前基层医疗机构管理中存在的问题，进一步推动其健康发展，具有非常重要的现实意义。按照国家有关深化医药卫生体制改革“保基本、强基层、建机制”的总体要求，国家卫生和计划生育委员会自2013 年3 月起开展为期1 年的基层医疗机构集中整顿工作，体现了对基层医疗机构建设和发展的高度重视。

1 基层医疗机构管理工作概况

狭义上讲，基层医疗机构是指乡镇卫生院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室、医务室、诊所及门诊部等医疗机构。据统计，2013 年6 月～8 月扬州市在全市范围内开展了基层医疗机构集中整顿暨集中校验工作，并于7 月组织市卫生监督所、市直三级医院10 多名专家分两个组，对市直基层医疗机构开展了专项检查。检查采用听取汇报、个人座谈、查阅资料、现场查看等方式，重点检查了基层医疗卫生机构基本标准符合情况、依法执业情况、医疗质量和医疗安全核心制度落实、院内感染控制等情况。现场共检查了135 家医疗卫生机构，抽查门诊病历600 份，住院病历100 份，处方1 000 多张，抽查医护人员技能操作200 余人次，核查从业人员执业资质400 人次。针对存在问题，扬州市卫生局向相关机构下发整改通知书100 余份，要求各有关机构及时整改，并限期上报整改结果。扬州市卫生局结合整改结果暂缓校验机构9 家，注销机构6 家，停业4 家。扬州市所辖各县(市、区)卫生局也开展了扎实有效的清理整顿活动。据统计，全市共出动执法人员1 175 人次、车辆476 车次，组织复核清理基层医疗机构1 797 家，完成信息复核1 666 家，注销51 家，立案查处66 家，行政警告45 家，实施不良行为记分109 家，罚款20.35 万元，注销诊疗科目19 个，培训基层医务人员828 人次，进一步维护了医疗市场正常秩序。

1.1 卫生行政部门加强基层医疗机构管理 2006年至2010 年期间原卫生部下发了《城市社区卫生服务中心、站基本标准》、《关于医疗机构审批管理的若干规定》、《医疗机构校验管理办法(试行)》，省卫生厅下发了《江苏省医疗机构不良执业行为记分管理办法(试行)》、《医疗机构校验现场审查管理办法(试行)》对基层医疗机构管理提出了新的更高的要求。扬州市以医疗机构校验、不良行为记分为抓手，切实加强基层医疗机构监督管理，特别是自2010 年以来，创新模式，采取日常监管与集中现场校验的模式将基层医疗机构管理工作纳入有章可循、规范管理的轨道。各县(市、区)卫生局也按照部省两级管理最新的要求，对辖区内基层医疗机构进行梳理，对其执业情况进行全面考核，进一步规范执业，提高行政管理效率和执法水平。

1.2 基层医疗机构切实落实管理要求 各基层医疗机构十分重视基础管理和内涵质量的提升。在扬州市卫生局下发《关于开展2013 年度基层医疗机构集中整顿暨集中校验工作的通知》后迅速行动，对照基层医疗机构整顿和校验工作有关要求，认真开展自查自评工作，上报自查工作报告、从业人员基本情况表、人员资质证书等材料。同时能按照相关管理要求，从基本标准符合情况、依法执业情况、医疗质量和医疗安全保障措施落实情况等方面着手，查找薄弱环节，切实落实改进措施，规范执业行为。部分基层医疗机构针对集中整顿现场检查后专家组提出的意见建议，进一步深入分析，认真梳理，及时落实整改措施，并及时上报整改结果，做到知不足、找差距、快整改、有反馈，保证了集中整顿工作达到预期效果。

2 存在的突出问题

2.1 基本条件与基本标准存在差距 部分基层医疗机构由于缺少投入，招不到人、养不起人、留不住人，科室设置、人员配备不符合《医疗机构基本标准》、《城市社区卫生服务中心、站基本标准》、《乡(镇)、街道卫生院基本标准》等(以下简称《标准》)要求。一是部分基层医疗机构面积狭小，未按规范设置门诊处置室、治疗室;二是人员配备未达到相应的《标准》，必设科室如医学影像科、急诊科等无注册人员;三是设备配备未达到《标准》要求，重点科室功能布局不合理。有近40%的被查单位必备的急救设备、药品配备不全，近50%的被查单位手卫生设施不完善或不规范;部分基层医疗机构检验科、消毒供应室流程布局不合理，污染区、无菌区混设，存在明显安全隐患。

2.2 依法执业意识淡薄 违规现象较为严重 检查中发现，部分基层医疗机构管理人员和医务人员由于学历水平低、依法执业意识淡薄，主要表现为:一是实际开展诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准登记项目不符，存在超范围诊疗行为。如未经核准开展支原体、衣原体检测等性病相关诊疗活动。二是无执业人员的诊疗科目不及时办理变更注册手续。三是极个别基层医疗机构漠视医政管理法规，使用非卫生技术人员执业、采取雇佣“医托”等不正当竞争手段招徕患者。扬州市卫生局已对相关医疗机构给予暂缓校验3 个月的处理。四是部分医护人员未及时办理执业地点变更注册手续已上岗执业的现象依然存在，如个别医疗机构下设的门诊部、诊所部分医护人员未注册在本机构，而是注册在总部或未经许可多地点执业;部分医护人员开展超范围诊疗活动。如内科执业医师开展中医科诊疗活动，护士独自开展碎石诊疗活动。五是越级开展高级别手术的现象较为严重。根据2012 年8 月原卫生部下发的《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(以下简称《办法》)要求，一级医院、乡镇卫生院重点开展一级手术。一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准，并向设区的市级卫生行政部门备案可以开展二级手术。根据《办法》及2013 年省卫生厅下发的《关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见》，截止目前大部分乡镇卫生院尚未开展二级手术资质的申报工作。而检查中一级医院几乎都违规开展二、三级手术。乡镇卫生院普遍违规开展胆囊切除术、剖宫产、疝补片修补术等等。据不完全统计，全市一级医院违规手术量占其手术总量比例达20%以上，问题较为严重。究其原因较为复杂，如当地政府绩效考核导向、医院生存发展需要等等。而约30%左右的门诊部、诊所等其他基层医疗机构也因利益驱使违规开展痔疮切除术、腋臭切除术等。

2.3 核心制度执行不严 医疗质量安全存在隐患由于基层医疗机构从业人员学历普遍偏低、年龄偏大、知识老化、核心制度执行不严，医疗质量安全难以保证，主要表现为一是部分基层医疗机构医院感染管理不符合相关规定，存在安全隐患。如某门诊部消毒供应室流程不合理，无菌区、清洁区、污染区混设;医疗废物收集袋无标识，暂存地不符合规范要求;细菌培养皿、血标本未经处理直接交由处置公司;手术包潮湿，无监测，包布破损;有为数不少的基层医疗机构内环境脏乱差，洗手池污染、器皿不清洁、紫外线灯外观污染;碘酒、酒精瓶无消毒日期标识，瓶盖破损，分装消毒液无启用和失效时间标识，未定期监测紫外线消毒强度等等。二是医疗质量安全保障措施落实不到位。少数基层医疗机构未严格落实各项医疗质量和医疗安全的核心制度，未严格执行《病历书写规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理规范》等，如书写急诊病历无接诊时间、无医师签名;处方无临床诊断;越级使用抗菌药物，滥用激素等等。三是部分医护人员未能全面掌握急救基本知识与技能，应对突发情况处置能力较低，无法有力保障群众就医安全。检查中有近40%的医护人员未能全面掌握急救知识与技能，医疗机构对急救知识技能的培训缺少有效的手段。

2.4 医政管理力量薄弱监督执法尚存死角 检查发现，各地的医疗服务监管体制还很不健全，薄弱的医疗服务监管能力和滞后的制度措施还不能适应医疗市场的需要。

3 对策建议

3.1 加强基层医疗机构基础建设和人才培养 一是建立政府投入的长效机制和增长机制，统筹各级财政投入，科学规划，合理布局，进一步规范乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室等基层医疗机构的科室设置、人员配备和设备配置，配齐必备科室、必要人员和必需的急救设备药品，满足群众就医需求;二是加强人才队伍建设，推进基层医疗卫生人才培养工作，落实招聘或定向培养基层医疗技术人员的系列政策，提高基层人才待遇，形成待遇优厚、有发展空间的用人环境;三是开展继续教育培训。建立健全全科或专科住院医师规范化培训和岗位培训制度，实施重点人才培养项目，有计划有重点地对管理和技术骨干进行选拔培养。四是积极鼓励城市医疗机构管理和专业技术人员到基层挂职、任职，多措并举，提升基层医疗机构人才队伍水平。

3.2 切实加强医疗服务监管执法和行政指导 一是卫生监督机构要认真做好辖区基层医疗机构违法、违规执业警示记分管理工作，采用专项督查、定期与不定期抽查相结合等多种方式，对基层医疗机构进行监督检查;要全面推进不良行为记分管理制度，建立健全基层医疗机构日常监督管理和不良执业行为记分档案;二是卫生行政部门要将不良执业行为记录、评分情况作为基层医疗机构校验的重要依据，强化动态管理;三是卫生行政部门和监督机构要密切协作，积极行动，进一步加大对医疗服务市场的执法力度，对超范围诊疗、使用非卫生技术人员、越级手术、违规请会诊等违法违规行为要依法打击;同时切实加强内涵质量监管，对基层医疗机构执行《病历书写规范》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理规范》、《医院感染管理规范》等情况开展经常性检查。四是要加强对卫生监督执法人员的培训工作，提高监督执法水平。同时要定期组织基层医疗机构从业人员参加相关法律法规培训，提高依法执业、守法经营的意识和各项工作水平，达到管理者懂法、用法，医务工作者知法、守法的目标。

3.3 认真落实基层医疗机构管理的各项要求 依法执业和内涵质量建设是医疗机构的立足之本，这是用血的教训换来的经验总结。各基层医疗机构要认真落实卫生行政部门各项要求，对照《2013 年江苏省基层医疗机构集中整顿工作实施方案》、《医疗机构管理条例》及其配套文件、《执业医师法》、《护士条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规的有关要求，从医疗机构基本标准符合情况、依法执业情况、医疗质量和医疗安全保障措施落实情况等方面着手，进一步查找不足环节，认真梳理，深入分析，切实落实改进措施，增强依法执业意识，加强基础建设和内涵质量建设，规范执业行为，努力保障群众就医质量和安全。