电子输尿管软镜处理较大肾结石的应用体会

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(第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科，重庆 400042)

输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy,F-URS)近年来在泌尿外科微创结石手术中广泛应用，手术治疗结石的大小呈逐步增大趋势[1-6]。随着临床经验的不断积累及输尿管软镜的不断更新，大量文献报道输尿管软镜在肾结石碎石术中占有的比重越来越大，通常认为F-URS适用于小于等于1.5 cm上尿路结石，大于等于2 cm的肾结石应用输尿管软镜治疗的安全性及疗效仍存在争议。我院对2012年10月至2013年12月直径大于等于2 cm的43例肾结石患者，采用输尿管软镜下钦激光碎石术治疗，得到满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组43例，男25例，女18例，年龄25～78岁，平均43.1岁。结石直径2.0～3.2 cm，平均2.4 cm。患者术前均行泌尿系CT平扫及静脉肾盂造影检查，明确结石大小及部位，其中肾盂单发结石19例，肾盂合并肾盏结石10例，肾中上盏结石5例，肾下盏结石9例。有3例患者系孤立肾或功能性孤立肾。

1.2 方法

患者均采用全身麻醉，截石位，术前均留置F5双J管1～2周。术中先用Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜拔出双J管，探查及扩张患侧输尿管，置入导丝后退镜，沿导丝置入Cook 12/14F输尿管软镜输送鞘，沿输送鞘置入Olympus V5电子输尿管软镜，输尿管软镜直视下进入肾盂，发现结石后，置入200 μm的钬激光光纤，钬激光碎石能量设置为0.5～1.0 J，频率为20～30 Hz，由边缘逐步粉碎结石。较大结石碎片(大于3 mm)，可使用套石网篮取出，尽可能将结石粉末化，检查无较大结石残留后在输尿管软镜直视下插入导丝，边观察边缓慢退出输送鞘，更换输尿管硬镜后沿导丝留置F5双J管1根，留置导尿管。术后密切观察尿色情况，生命体征尤其注意是否有畏寒、发热等脓毒血症症状，如恢复平稳，一般在术后1 d拔除导尿管，术后2～3 d行泌尿系平片检查了解碎石情况后出院。术后4～6周再次行泌尿系平片检查，根据结石排出情况决定是否拔除输尿管支架管。

2 结果

43例患者均成功行输尿管软镜下钬激光碎石术，一次进镜成功率95.3%(41/43)，2例因输尿管管径狭小或屈曲置入输尿管硬镜及输尿管软镜输送鞘困难，留置双J管后二期行输尿管软镜碎石术。其中1例患者留置4个月输尿管双J管后二期行输尿管软镜手术治疗，另1例则留置1个月后行二期输尿管软镜手术治疗，2例患者二期手术均成功，管腔明显扩张，置镜轻松。手术时间35～120 min，平均68 min。术后3例出现畏寒、发热、血压下降等不同程度脓毒血症症状，经积极抗感染治疗后好转。术后住院2～4 d，平均3.2 d。术后6周复查腹部平片，拔除内支架管。术后12周随访，仍有5例患者有较大结石残留，结石清除率86%(37/43)。1例76岁老年女性孤立肾患者，结石完全粉末化，但术后第1天出现少尿、腰部胀痛等症状，腹部平片示输尿管内石街形成，急诊行输尿管镜取石术及输尿管双J管更换术，术中清除输尿管内大量细沙样碎石，更换输尿管双J管后不适症状消失，4 d后正常出院。1例患者术后严重血尿，保守治疗无效，行肾动脉造影，明确为肾动静脉瘘，行选择性肾动脉栓塞术，血尿停止。

3 讨论

肾结石的治疗，依据尿石症诊断治疗指南及临床经验，对于小于2.0 cm的肾结石首选体外冲击波碎石(ESWL)，若无效，则可行输尿管软镜下钬激光碎石，无软镜者，可行经皮肾镜取石(PCNL)。而对于直径大于等于2.0 cm的肾结石，包括鹿角形结石，首选PCNL,或者PCNL+ESWL。就创伤而言，ESWL最轻微，输尿管软镜手术介于PCNL和ESWL之间。PCNL术中或术后大出血、邻近脏器损伤等严重并发症是困扰泌尿外科医生的主要问题，特别对于病情复杂的患者，如既往有开放手术取石或经皮肾镜取石术手术史或孤立肾的患者，再次经皮肾镜手术时不得不面对增加对肾脏组织损伤的问题。现在对于小于1.5 cm肾结石公认可行输尿管软镜治疗，制约输尿管软镜碎石的因素，主要是结石大于2 cm的患者。顾虑因素为软镜碎石后的大量结石碎片是否可以彻底排出，长时间的腔内高压碎石是否增加术后并发症的发生率。

小体积肾结石选用输尿管软镜碎石得到大家一致认可、具有创伤小、碎石速度快、手术时间短、患者恢复快、疗效确切等多方面优势。大于2.0 cm的大体积肾结石，选择输尿管软镜碎石虽然创伤小，但术后产生的大量的碎石，采用套石网篮也无法彻底清除，绝大部分细小的碎石仍需要患者术后自行排出。2012年有国外研究报道对20例大于2 cm肾结石的患者应用输尿管软镜碎石术，术中无1例出现严重并发症，术后仅3例出现高热(经积极抗感染处理后好转)，直径2～4 cm肾结石的结石清除率达100%(14/14)，直径大于4 cm肾结石的结石清除率67%(4/6)[7]。还有对9组455例(460侧肾脏)2 cm以上肾结石患者采用输尿管软镜碎石进行处理的临床资料分析，结果仍显示，输尿管软镜钬激光碎石术平均结石清除率93.7%，总的并发症发生率仅为10.1%，严重并发症的发生率仅为5.3%，直径2～3 cm的肾结石的结石清除率达95.7%，大于3 cm肾结石的清除率为84.6%[8]。国内2014年上海交通大学附属新华医院刘建河等[1]就输尿管软镜下钦激光碎石处理直径大于2 cm肾结石的研究报道，术后8周随访，结石清除率90.9%(30/33)；通过浙江大学程跃教授相关研究报道，可了解输尿管软镜治疗大于4 cm鹿角形结石是具有安全性及疗效性的。上述国内外研究均表明输尿管软镜治疗大于2.0 cm肾结石具有疗效确切，创伤小，并发症少，恢复快等优势。

对于输尿管软镜碎石的效率问题，大家多因输尿管软镜需配合200 μm的钬激光光纤下碎石，承载的功率有限(30～40 W)而存在顾虑。对于小于1.5 cm的肾结石基本不存在效率问题。对于较大结石碎石时间也相应延长，对于2 cm左右大小的肾结石，特别是质地疏松的肾结石，输尿管软镜可一期达到很好的治疗效果。国外研究有相关报道对120例2～3 cm的肾结石采用输尿管软镜碎石患者进行临床分析，84%的患者一次手术就能得到满意的治疗效果，对于大于3 cm、质地坚硬或者位置特殊的肾结石患者，可以选择分期进行软镜碎石手术，2次甚至3次软镜碎石仍取得较高的疗效[9]。位于不同位置结石软镜碎石手术的清除率也有明显差异，下盏的结石的碎石成功率显著低于肾盂和上盏的结石。2013年相关研究报道输尿管软镜碎石处理145例大于2 cm上尿路结石，肾盂和输尿管上段结石术后的清除率明显高于肾下盏，清除率分别为97%和94%，肾下盏结石仅为83%[10]。针对这种情况，碎石的体位可摆为头低脚高截石位，或碎石前应用套石网篮将下盏结石移到上盏或中盏后进行碎石。也可患者术后在身体条件允许的情况下进行体位排石(翻跟斗或倒立)的方法帮助排石，有条件者可术后定期使用排石机帮助排石。

结石的排出时间与肾结石体积有一定关系，结石体积越大，术后排石时间越长，考虑仍与碎石后肾盂内残存的碎石量相关。本组43例一期手术成功碎石，无1例行二期碎石术，术后无严重并发症，术后12周，结石清除率86.0%，与文献报告结果相近。造成结石残留的原因主要是碎石过程中产生大量的结石碎片，碎片妨碍观察，可能遮盖较大的碎石片造成残留。肾结石患者输尿管的管腔大小及屈曲情况并不一致，输尿管软镜碎石手术前尽量先留置7 d输尿管双J管，我们的经验认为留置输尿管双J后再行软镜碎石术，可保证一次置镜的成功率，有助于术后排石。术中争取充分碎石，大于2 mm的碎石尽量用套石篮取净以避免残留过大结石。

输尿管软镜配合钬激光碎石，对于大于2.0 cm的肾结石患者具有确切的疗效，可以避免经皮肾镜穿刺取石带来的出血，肾组织损伤等风险，也避免了反复体外震波碎石的焦虑心情，具有创伤小、恢复快，易于接受等特点，相对既往的治疗方式，并发症出现少，值得推广。

[参考文献]

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