浅析我省基本医疗保险基金存在的问题及建议

谢艳华/黑龙江省审计厅

浅析我省基本医疗保险基金存在的问题及建议

谢艳华/黑龙江省审计厅

基本医疗保险基金,是指国家为保障参保职工的基本医疗待遇，由医疗保险经办机构按国家有关规定，向参保单位和参保职工筹集用于职工基本医疗保险的专项基金。该项基金由参保单位和参保职工个人按照一定的缴费比例共同缴纳。

一、实施基本医疗保险制度取得的成效

1999年初职工医疗保险开始试点，至2003年末全省正式运行，构建了职工医疗保险结合大额医疗补助、公务员医疗补助、离休人员医疗统筹以及企业补充医疗保险多层次保险体系。2007年根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，我省率先在部分市进行居民医疗保险试点，2009年全省全面启动。

基本医疗保险制度的实施，对推进城乡医疗卫生事业发展，缓解了职工看病难、看病贵，保障民生等方面发挥了积极作用，取得了显著成效。一是低收入群体权益保障力度加大，中央和地方各级财政投入基本医疗保险补助资金逐年增加，促进了社会公平。二是不断扩大基本医疗保险报销范围。2002年以来逐步将器官移植、肾透析、癌症门诊放化疗等大病病种和重症冠心病等慢性病纳入职工医疗保险范围。三是实行基本药物制度。全省政府设立的基层医疗卫生服务机构实行了基本药物零差率销售，减轻了人民群众就医负担。

二、存在的主要问题

1.基本医疗保险基金统筹层次低。不同地区参加医疗保险人员享受基本医疗保险待遇差别大，互济能力不强。一是基本医疗保险基金均实行县（市）级统筹，统筹层次低，基金存储分散，无法形成合力，互济能力不强。二是各市地均未建立职工医疗保险调剂制度，所属县（市）如遇基金风险，市（地）级基金管理部门没有调剂和抵御风险能力。三是基金分散管理，人为增加了办公和信息成本，同时给基金监管带来一定难度，也不利于基金保值增值。四是不同地区参加医疗保险人员享受基本医疗保险待遇差别较大。

2.信息化管理不够规范。一是信息资源不共享。目前，基本医疗保险信息系统均未与公安、民政、工商和地税等部门建立信息共享机制，由于信息不能共享，经办机构无法掌握参保人员的生存状况等信息，不能实现基金应保尽保和应停即停，一定程度上造成少征、多发、重复参保等问题。二是各统筹地区管理软件不统一，不利于统筹管理和监管，阻碍基本医疗保险整体管理水平的提升。三是主管部门不同，管理体制不顺，造成信息系统建设和管理重复浪费。

3.经办服务机构能力不强。基本医疗经办和服务机构建设不能满足基本医疗工作需求。一是基本医疗机构尤其是乡镇医疗机构的基础设施和设备大多没有完全达到规范化标准，不能满足临床需要。二是部分医疗机构特别是基层医疗机构人才短缺，专业技术人员力量不足。三是经办机构人员配备不到位，有的经办机构编制核定不足，无法满足正常管理工作需要，一定程度上造成违纪违规问题。

4.管理体制未完全理顺。个别地方实行政企合一体制，导致其所辖地区部分基本医疗保险业务封闭运行。如有的单位自行管理职工医疗保险业务，基金未纳入当地社保基金决算。

三、产生问题的主要原因

1.地方财力不足，阻碍基本医疗保险事业健康发展。我省属于经济欠发达省份，经济基础比较薄弱，基本医疗保险基金需求逐年增长与地方财力不足的矛盾日益突出，地方政府难以落实地方配套资金，在一定程度上阻碍了基本医疗保险事业的健康发展。

2.信息化建设滞后，影响基本医疗保险经办机构整体管理水平的提高。目前基本医疗保险经办机构未建立与公安、工商、税务等部门的网络共享机制，同时现应用的基本医疗保险信息系统仍存在功能不完善、业务数据分散管理等诸多问题和漏洞，直接制约了信息化手段在基金监管、待遇审核等方面作用的发挥。

3.医疗保险机构人力不足，难以全面开展监督服务工作。目前，医疗保险机构人力配备与工作量不匹配，客观上造成医疗保机构在医疗保险费征收、待遇审核、基金支付等方面监管漏洞，为医疗单位骗保、侵害患者利益等提供了可乘之机。

四、审计工作建议

1.加大财政补助资金力度，提高参保人员待遇水平。各级财政部门应积极筹措资金，加大基本医疗保险基金投入。基本医疗保险缴费水平较低的县（市），应适当调整缴费比例，增加缴费额度。进一步扩大基本医疗保险保障范围，提高基本医疗保险报销比例，控制基金结余。

2.进一步完善信息系统，全面提升医疗保险管理水平。要进一步理顺管理体制，建立基本医疗保险经办机构与公安、工商、税务、国土等部门网络共享机制，及时获取参加医疗保险人员变化信息，加强基金管理和使用，避免重复参保、重复领取待遇等违法违规问题发生。同时，各级政府应加大对信息化网络管理系统建设资金投入，统一基本医疗保险管理软件，提高工作质量和效率。

3.加强经办和定点医疗机构建设，规范医疗保险基金管理和使用。财政、社保、卫生等部门应加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用全过程监督，避免挤占挪用、扩大范围使用等问题。建立基本医疗保险风险储备金制度，有效防范地方基金收支不平衡带来的风险。加强经办和定点医疗机构基础设施建设，增加医疗设备投入，充实专业技术和稽核人员，提高服务管理水平。

4.提高基本医疗保险统筹级次，改变部分地区基金封闭运行模式。逐步提高基本医疗保险基金统筹级次，统一参保人员费用支付标准和待遇水平。整合分散基金，提高基金增值收益。逐步将个别地方封闭运行基金，纳入地方政府基本医疗保险经办机构统一管理。

5.建立公示制度。定期向社会公布医疗保险基金筹集、管理和使用情况，接受社会舆论和群众监督。