老年人髋部骨质疏松性骨折研究进展

郭建民

【关键词】 老年人； 髋部骨折； 骨质疏松症； 骨质疏松性骨折

骨质疏松症是以骨量减少，骨组织的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加及骨折危险性增加的一种全身性骨骼疾病。由于症状相对轻微，病程发展缓慢，骨质疏松常被人们所忽视，直至发生骨折或自发性骨折。目前，我国已进入老龄化国家行列，骨质疏松症患病人数日益增加。骨质疏松症及其引起的骨折势必成为一个重要的公共健康问题。

骨质疏松性骨折多发生在髋部、桡骨远端、脊椎骨等，是骨质疏松症最严重的症状，尤其以髋部骨折最容易降低患者的生活质量。骨质疏松性骨折是发病率高、死亡率高、致残率高、危害较大的一种疾病。大约10%～20%的髋部骨折患者于骨折后1年内死亡，约一半的患者愈合后很难恢复至骨折前的体力活动水平。本文将从骨质疏松症的流行病学、相关危险因素及防治等方面作一综述。

1 流行病学

世界卫生组织将骨质疏松症列为三大老年病之一。资料统计，全世界约有2亿人患有骨质疏松症。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位。国际骨质疏松基金会的数据表明，骨质疏松症的危害涉及全球约1/3的50岁以上女性和1/5的50岁以上男性。根据国内的一项研究[1]，女性骨质疏松症患者出现骨折后，能恢复先前的活动能力者只有不到1/3。

研究表明[2]，全球髋部骨折患者数自1990-2005年间，由166万上升到626万，其中亚洲和拉丁美洲的髋部骨折病例增至全球总数的50%以上。该研究的数据显示，老年髋部骨折在未来50年将逐步成为一项突出的难题，骨质疏松症及骨质疏松性骨折作为重要的公众健康问题必将为全球所关注。

随着我国社会人口老龄化的加速，老年人髋部骨折的发病人数也在逐年上升。研究显示，年龄增加10岁，其骨质疏松患病的危险增加1.4～1.8倍[3]。一项流行病学调查显示：我国老龄人口（60岁以上）约为1.3亿，在这其中髋部骨折的年发病人数达180～200万，发生率16%～20%为最高[4]。李宁华等[5]的一项流行病学研究，调查了中国五大行政区中老年人骨质疏松及骨折的情况，其结果显示，在50岁以上的人群当中骨折总患病率为26.6%，其中髋部骨折患病率就达1.9%。上述统计数据表明，骨质疏松性髋部骨折已成为全球性的问题，应该引起广大医务工作者的充分重视。有学者对老年髋部骨折部位的构成情况做了较为细致的研究[6]，结果表明在13 640例老年髋部骨折患者中，50岁以上的占41.63%，其中发生于股骨颈的比例为21.47%，骨折发生于粗隆间的占21.16%，比例大致相同；但在不同年龄和性别中髋部骨折的部位情况的差异很大[7]。研究表明[8-14]，妇女骨量急剧下降的趋势发生于绝经后最初5年，40岁以上的女性每年的骨质丢失率一般为1%～2%，但在绝经开始后的5～8年可高达3%～5%。相比女性，男性在骨峰值获得后，骨丢失率每年仅约0.2%～0.5%，相对较低。在40～79岁年龄段，男性和女性骨质疏松的患病率差异具有显著性[8-14]。

2 骨质疏松性骨折的危险因素

2.1 种族及家族因素 研究表明，种族及家族间的骨转换率存在很大差异。一般来说，以黑人男性最低，白人男性次之，而黑人女性、白人女性家族遗传因素也决定其骨量的峰值[15-17]。不同种族和家族之间，也常常存在生活习惯的不同，而不良的习惯往往成为造成骨质疏松的重要影响因素，过度的吸烟、酗酒、睡眠不足，以及饮食方面摄入蛋白、钙减少或胃肠功能降低等原因都能造成机体吸收蛋白、钙、磷、脂类、维生素的能力下降，从而致使胶原蛋白和类固醇合成降低，蛋白质利用率降低，造成骨骼生长受限[18]。与西方人相比，中国人摄入的脂类相对较少，因此，维生素D量不足，导致钙的吸收降低，诱发骨质疏松。此外，老龄人群、脑力劳动者、体力虚弱者或长期卧床的患者，因日照时间短，运动量相对较少，易引起骨质疏松。

2.2 性别及年龄因素 研究认为，雌激素对于骨代谢具有调节作用。以往的调查发现，女性骨折的发生率随绝经年限增加而增加，且为男性骨折发生率的2倍[2，19]。雌激素具有促进降钙素分泌和抑制破骨细胞刺激成骨细胞作用，能够通过钙调节激素影响骨代谢，当雌激素的敏感性增高，致使降钙素降低，从而进一步加强了骨细胞的功能，使骨吸收活跃，骨生长降低，进而骨骼的微结构亦发生改变，引发骨质增生和骨的脆性增加，增加了骨折发生的风险。女性绝经后，雌激素水平下降，骨形成小于骨吸收，同时抑制了甲状腺素（PTH）的分泌，致使肠钙吸收减少，加重骨质疏松，易发生骨折。

年龄是另一个骨质疏松的重要危险因素。有研究显示，老年人发生骨质疏松性骨折的患病率约为19.73%[20]。老年人的性激素和降钙素分泌不断减少，可造成骨代谢失调以及骨量减少，致使骨密度降低，进而导致骨质疏松，骨折风险随之增加[6]。研究发现，30岁以上者都有不同程度的骨量减少，而随着年龄的增长，由50～85岁，衰老对骨折风险的影响增加70%[21]。

2.3 不良生活方式 吸烟、酗酒、维生素D及钙摄入不足等是造成骨质疏松性骨折的重要危险因素。研究认为，酒精可引起器官的损害，影响钙、维生素D的摄取，引起骨质疏松。长期大量摄入酒精，会造成骨形成的抑制，骨量丢失，引发骨质疏松[22]。香烟中的尼古丁同样影响钙、磷的吸收，且对雌激素水平有显著影响，可造成女性绝经提前，从而影响骨代谢。文献[23]报道了吸烟者和非吸烟者血液中雌激素水平的相关研究，发现在激素替代治疗的绝经后患者中，其雌激素水平吸烟者明显低于非吸烟者。对于酒精性骨质疏松症的患者常伴有显著的骨小梁断裂现象[24]。此外，不合理饮食也是影响骨质疏松的重要因素。饮食不规律，低体重及蛋白质，钙、维生素D的摄入不足，能够造成骨矿含量减少，引起骨质疏松，加大骨质疏松性骨折的风险。

2.4 缺乏运动 随着年龄的增长，老年人的运动量也逐渐减少，肌肉呈现衰退状态，骨组织的机械力作用降低，骨骼处于废用状态，身体的协调性以及对抗外力性随之下降，一旦遇到外伤或间接的轻微暴力即可能发生骨折。研究证实，运动与骨密度成正比，运动量的减少，骨骼肌的收缩功能下降，骨代谢率下降，造成骨脆性增加，韧性降低，抗外力能力差，且逐渐退化性萎缩，容易导致骨折[25]。此外，运动量的减少还直接影响到全身的激素水平的调节以及各类营养物质、维生素及微量元素的吸收和代谢，降低机体抵抗能力，平衡能力差，可出现因姿势性低血压、识别力障碍或眩晕等因素而摔倒骨折。endprint

2.5 跌倒因素 跌倒是造成老年人髋部骨折的最常见病因，而由于气候变化等原因，老年人极易在冬季发生骨质疏松性骨折。调查表明，有髋部骨折患者中90%以上有跌倒病史，同样的暴力作用于青壮年时则很难引起类似骨折[26]。认知能力的下降、步态及平衡功能的失常，是常见的跌倒原因[27-28]。由于老年人群大脑反应能力下降、认知能力减退及神经肌肉功能的萎缩，使得他们在即将跌倒的状态下无法象正常人一样反应性的伸出前臂以维持身体平衡，因此，跌倒的几率大大增加，发生髋部骨折的风险也显著增加。为有效降低骨质疏松性骨折发生的风险，应全面预防跌倒。

2.6 其他原因 临床研究中发现，某些疾病及药物可引起继发性骨质疏松，如糖尿病、胃肠道疾病、肝病、垂体瘤、库欣综合征、甲亢、甲减等疾病或治疗此类疾病所应用的药物，均为引发骨质疏松的重要因素。研究证实，酒精中毒、长期应用肝素、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾功不全、恶性肿瘤、类风湿关节炎及长期卧床者，均可因骨代谢的紊乱而引起骨质疏松的发生。

3 骨质疏松的预防

注重骨质疏松的预防能够有效减少骨质疏松性骨折的发生，其预防重于治疗。因此，应努力提高老年人对骨质疏松的认识，针对各种危险因素指导其采取相应的预防措施，从而降低骨质疏松性骨折的发生率。老年骨质疏松主要提倡预防和对症治疗，日常注意预防各种疾病，保证身体健康、骨质丰富，预防骨质疏松。

3.1 坚持适当的运动 运动被证实是防治骨质疏松、降低骨折风险的基本方法之一，长期坚持运动对保持骨一生的生理强度都具有重要意义[29]。研究表明，坚持运动的人进入中老年后可维持较高的骨密度，而缺乏长期运动的人则更易患骨质疏松[30]。老年人应适当参加体育锻炼，坚持不懈地运动，抑制骨的重建，增加骨密度。可根据自身状况，选择适当的户外活动和体能锻炼，接受阳光照射。老年人可以进行适量的慢跑，也可以在公园漫步或做老人体操。运动过程中应注意活动量循序渐进，不宜超负荷锻炼。

3.2 防止摔伤跌倒 骨质疏松的预防和治疗，对于不同的年龄段有着不同的要求。对年轻人而言以增加骨峰值为主，而对于成人则以保持现有骨量为主要途径，随着年龄的增长，骨量不可避免地会发生丢失，因此，对年老人则应以减慢骨丢失，防治骨折为重。一方面，对于能引起骨质疏松的内科疾病进行积极治疗，对老年人慎用肝素、糖皮质激素等以免导致骨质疏松[31]。另一方面，除了适当地运动，更要注重老年人的日常安全，保证身边要有人照顾，尤其是身体不灵活的老年人应注重防范其跌倒摔伤，以减少骨折的发生。

3.3 合理安排生活方式 合理安排老年人的生活方式，对于预防骨质疏松具有积极意义。Karlsson等[32]在对陈旧或新近骨折患者进行的研究中发现，不吸烟者骨折的发生率为14%，而吸烟者骨折发生率则高达24%；亦有研究证实，酒精中毒可造成肾上腺皮质功能亢进，进而导致骨质疏松。因此，应避免或减少烟、酒、浓茶等危险因素的刺激，戒烟、戒酒，避免浓茶的摄入。纠正不良生活习惯，对骨质疏松的预防有着明显的作用，烟、酒对骨代谢的不利影响是可逆的。据文献[33]报道，嗜酒而伴有骨损害的患者戒酒2年以后，其骨组织学和血生化改变与正常对照组类似。改善生活方式的另一重要内容即为科学饮食和控制药物的应用。有研究认为[34-35]，给予足量的钙和维生素D，对85岁的超高龄者能够有效预防和治疗骨质疏松。因此，老年人饮食应注重科学性，低盐、低脂，食用富含钙和适量蛋白质的均衡饮食，多食用鱼类、蔬菜、豆制品及蛋奶类食品，并可根据情况补充适当的钙剂和维生素D，同时注意慎用影响骨代谢的药物，减少骨丢失。

随着社会的发展，老年人口在社会中的比重越来越大，老年人的骨质疏松及骨折问题也越来越受到人们关注。髋部骨折往往给老年人及其家庭和社会带来沉重的经济负担，因此，加强老年人的自我防护意识，提高老年人及家属对骨质疏松症以及骨质疏松性骨折的重视程度，给予相关知识的宣教和指导，对降低老年人髋部骨折发生的风险，保障老年人得以健康生活具有重要作用。而作为医务工作者，一定要对髋部骨折高度重视，加大防治力度，并不断地对骨质疏松性骨折阈值及危险因素作进一步研究，以防为主，防治结合，降低骨质疏松性骨折给老年人带来的各种危害，提高生活质量。

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（收稿日期：2014-01-23） （本文编辑：欧丽）endprint