16层螺旋CT多期扫描对原发性肝癌的诊断价值

李玉柱，张玉敏，寇永妹，陈晖，韩龙才

唐山市人民医院 a.放射科；b.检验科；c.内科；d.外科，河北 唐山 063000

16层螺旋CT多期扫描对原发性肝癌的诊断价值

李玉柱a，张玉敏b，寇永妹c，陈晖b，韩龙才d

唐山市人民医院 a.放射科；b.检验科；c.内科；d.外科，河北 唐山 063000

目的 通过多层螺旋CT（MSCT）行肝脏多期增强扫描，探讨原发性肝癌（PHC）在多期增强扫描中的强化表现，比较各期的检出率。将动脉早、中及晚期相互组合，优化出诊断PHC的最佳扫描方案。方法回顾性分析明确诊断为PHC的患者92例，共140个PHC病灶；其中男75例，女17例，年龄28～77岁。采用飞利浦螺旋Brilliance16扫描机行增强后多期扫描，增强扫描采用3～4期（动脉早期、中期、晚期及门静脉期），动脉早期为22 s，动脉中期为29 s，动脉晚期为37 s，门脉期为75 s，延迟期为5 min，每个全肝扫描周期为8.2 s；扫描结束后在工作站对图像进行处理,统计各期的病灶检出数，并对肝脏与肿瘤实性部分的CT密度值分别进行测量并计算其差值行统计学分析。将动脉早、中、晚期组合成4种方案，计算其各自对病灶的检出率。结果本组140个病灶中，瘤径在增强后的动脉早期、动脉中期、动脉晚期及门静脉期，肿瘤与肝脏密度差值各期间差异有显著性差异（H=55.268，P=0.000＜0.01）。动脉早期检出率最低为35.71%，动脉晚期检出率最高为78.57%，动脉早、中、晚期及门静脉期对于病灶的检出率存在显著性差异(χ2=33.985，P=0.000)；动脉早期＋晚期（80.00%）与多动脉期（80.00%）联合扫描的检出率一致且最高，同时与单纯动脉早、中或晚期扫描相比，动脉早期＋晚期扫描及多动脉期联合扫描的检出率最高。结论采用MSCT行肝脏多期增强扫描，优化了动脉期的扫描方案，将全肝扫描落在真正的动脉期内，使显示富血供肿瘤强化的机会增加，同时较薄层面的扫描也提高了PHC病灶检出的机会。

原发性肝癌；16层螺旋CT机；动态增强扫描；多期增强扫描；全肝扫描

原发性肝癌（PHC）是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率在消化系统恶性肿瘤中居第3位，仅次于胃癌和食管癌[1]。对于PHC的早期检出，成为获得及时治疗和延长PHC患者生命的关键。目前PHC检查主要应用影像学方法，由于MSCT扫描速度快，一次注射造影剂即可获得肝动脉期、门静脉期和延迟期图像[2-3]，大大提高了PHC的诊断准确率和检出率，造影剂快进快出反映了肝癌的血供特点，是肝癌的特征性表现[4]。鉴于PHC血供特点即对比剂在瘤灶内的循环过程，本研究重点比较各期的检出率。将动脉早、中及晚期相互组合，优化出诊断PHC的最佳扫描方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究PHC 92例，全部为我院2011年3～11月间的住院患者，共对140个PHC病灶进行回顾性分析，患者年龄28～77岁，其中男性78例，女性14例。有乙肝病史87例，伴有明显肝硬化75例，21位患者的病灶瘤径＜10mm，71位患者的病灶瘤径在10～55 mm之间,平均为32.9 mm。92例中有43例经手术证实、12例经穿刺活检证实、23例为术后复发、14例结合临床其他检查确诊。

1.2 检查方法

采用飞利浦螺旋Brilliance16扫描机，平扫加增强扫描，使用非离子型对比剂（碘海醇 300mgIPmL）,采用高压注射器（En VisionCT SystemESM7001）经肘正中静脉注入，对比剂用量按每kg体重1.0～1.5 mL计算,流速3 mL/s,行增强后多期扫描；注射对比剂后延迟时间动脉早期为22 s，动脉中期为29 s，动脉晚期为37 s左右,门脉期为75 s,平衡期150s。每次全肝扫描的时间为8.2 s左右。扫描层厚为5 mm，螺距为1.5，电压为120kV,电流为140mA。扫描结束后在工作站处理图像：对扫描的原始数据进行图像的重现，重建动脉期、门静脉期的立体三维图像[5]，同时测量癌灶周围正常肝组织的密度值，在各期相尽可能取同一部位，计算各期相正常肝实质和肿瘤实性部分的密度差值。

1.3 统计方法

应用SPSS10.0统计软件对检验数据经行处理。增强后各期肝脏与肿瘤密度差值的比较采用秩和检验（H检验）,对病灶的检出率采用卡方t检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 不同扫描时相肿瘤与肝脏密度差值变化分析

对肝脏与肿瘤实性部分的CT密度值（HU）分别进行测量并计算其差值，在扫描的不同时相，两者的密度差值变化，见表1。统计学分析结果表明，不同期相间肝脏与肿瘤密度差值具有显著性差异（H=55.268，P=0.000＜0.01)。

表1 140个病灶不同扫描时相肿瘤与肝脏密度差值变化（±s）HU

表1 140个病灶不同扫描时相肿瘤与肝脏密度差值变化（±s）HU

注：各期密度差值均取绝对值。

扫描期相肝脏肿瘤密度差值平扫53．261±4．51844．831±7．2918．281±6．513动脉早期60．161±6．96360．652±12．57110．173±8．059动脉中期68．563±9．37577．162±18．99114．075±13．601动脉晚期80．878±92．87592．851±21．90119．895±14．695门静脉期105．956±15．067 87．251±16．50119．689±12．982

2.2 增强扫描各期对PHC病灶的CT显示情况及检出率

根据病灶检出在动脉早、中、晚期呈高密度，在门静脉期呈低密度列为本研究阳性结果的判断标准，病灶在增强各动脉期、门静脉期的检出结果，见表2。动脉早期的检出率最低为35.71%，动脉晚期的检出率最高为78.57%。

表2 140个病灶增强各期对PHC病灶的CT显示情况及检出率（个）

经统计学分析，动脉早、中、晚期及门静脉期对于病灶的检出率存在显著性差异（χ2=33.985，P=0.000）；进一步组间比较，动脉三期间均存在统计学差异(P均＜0.05）。

2.3 多动脉期扫描对PHC的检出率比较

为了分析动脉早、中、晚期扫描对于病灶检出的意义，将动脉早、中、晚期组合成4种方案，计算其各自对病灶的检出率，见表3。结果显示组合出的4种方案对于病灶组的检出率均存在显著性差异。动脉早期＋晚期与动脉早、中、晚期联合扫描的检出率一致且最高，同时与单纯动脉早、中或晚期扫描相比，动脉早期＋晚期扫描及多动脉期联合扫描的检出率最高。

表3 多动脉期对PHC检出率的比较

3 讨论

肝脏的血液供应是双重的[6]，其中20%～25%来自肝动脉，75%～80%来自门静脉，造影剂经上述2条途径随血流进入肝脏。通过观察肝实质及腹主动脉的时间-密度曲线形态,将肝脏增强过程分为肝动脉期、肝静脉期、平衡期、延时期。各期影像学表现如下[7]：

（1） 肝动脉期进一步可分为肝动脉早、中、晚期。①肝动脉早期：经肘静脉注射造影剂，经小循环、大循环→升主动脉→主动脉弓→降主动脉→腹主动脉→肝动脉显影→肝内左右主动脉显影→肝内左右主动脉分支显影。肿瘤血管显影不明显，肿瘤强化不明显；② 肝动脉中期：肿瘤供血血管显影，肿瘤开始逐渐强化，肿瘤血管开始显示受侵和受压情况，肝内动脉癌栓开始显影其走形呈不规则增粗，边缘呈锯齿状；③ 肝动脉晚期：肿瘤明显不规则不均匀或均匀强化，肿瘤边界开始逐渐清楚，较大肿瘤边缘“晕圈征”更为明显，肝动脉癌栓显示更为清楚，肿瘤CT值明显上升，增强扫描的肿瘤CT值与平扫相比明显增加10～15 HU,肿瘤呈现速升速降型改变（图1）。

图1 肝动脉期影像

（2） 肝静脉期肿瘤均匀或不均匀强化开始下降,较大肿瘤内部变性,坏死组织被纤维组织代替后,该部分不强化,其形态显影更为清楚,此期肿瘤边缘“晕圈征”更为明显,门静脉、肝静脉的癌栓开始显示清楚,范围、粗细、长短及边缘情况充分显示,边缘虫蚀样、锯齿样改变明显（图2）。

图2 肝静脉期影像

（3）进一步延时扫描。对于三期肿瘤影像学鉴别诊断不清者,可进一步延时7～15 min后扫描,根据肿瘤密度、边缘及供血情况确定肿瘤性质[8]。本文研究结果表明，肿瘤与正常肝实质在平扫及增强扫描各期的CT值，计算其密度差值，各期的不同扫描时相肿瘤与肝脏密度差值变化符合上述文章描述，表明瘤灶实性部分与正常肝实质之间的密度差值在平扫及增强扫描各期间存在显著性差异（H=55.268，P=0.000＜0.01)。其中动脉晚期差值最大且明显高于动脉早期和中期。

在动脉早期，肿瘤的平均CT值比较低，50个瘤灶（检出率35.71%）表现为轻度强化，强化程度远不及动脉中、晚期；在动脉中期，肿瘤强化程度逐渐升高；在动脉晚期，110个瘤灶（检出率78.57%）呈高度强化，使得肿瘤平均CT值明显高于肝实质，形成了肿瘤与肝实质间的一个密度对比高峰，这可能反映了含对比剂的肝动脉血分布到肿瘤血管并弥散到肿瘤间隙的过程。赵虹等[9]的研究结果表明，肿瘤开始强化的平均时间为21.6 s（15～30s），而肿瘤强化与肝实质强化密度差值最大的平均时间为36 s（28～48 s），与本研究基本一致，表明显示富血供肝细胞癌的最佳时间是肿瘤与肝实质密度差值最大的时相即在动脉晚期。另外，研究显示除动脉晚期外，肿瘤与肝实质于门静脉晚期的密度差值亦明显高于其他各期，形成了两者呈等密度交叉后的另一个密度对比高峰，这就构成了肝癌多期动态增强扫描的成像基础。

本研究结果表明，单纯应用一个期相进行扫描，增强扫描对于动脉早、中、晚期及门静脉期之间病灶的检出率在统计学上有显著性差异，动脉早期、中期的检出率比较低，分别为35.71%、60.71%，其中以动脉晚期检出率最高为78.57%，说明动脉晚期对病灶的检出作用是相当重要的。

为了优化肝脏多动脉期增强扫描，我们将单纯动脉早、中、晚期组合成不同的联合扫描方案，即动脉早期＋晚期、动脉中期＋晚期、动脉早期＋晚期以及动脉早、中、晚多期联合扫描。分析各自对PHC病灶的检出率，结果表明，动脉早期＋晚期与动脉早、中、晚多期联合扫描的检出率一致且最高，对于所有病灶，动脉早期＋晚期扫描与动脉早、中、晚多期联合扫描2种扫描方案的检出率均一致。我们认为动脉早期＋晚期扫描即可达到诊断目的；同时为了减少患者的辐射剂量，我们也应首选动脉早期＋晚期的双动脉期扫描方案，其中动脉晚期被认为是检出PHC病灶最为敏感的期相。这与Murakami等[10]的动脉晚期PHC的检出敏感度高于动脉早期，且动脉双期检出的敏感度高于动脉晚期的观点是一致的。

总之,目前研究表明，MSCT对进一步提高富血供肝脏占位性病变的检出率能极大地提高，早期＋晚期即可达到较高的检出率。对PHC的早期诊断和鉴别诊断有非常重要的临床意义。对于各期延迟时间的严格划分我们将做进一步研究，为日常临床诊断应用提供方便。

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Effectiveness of 16-Slice CT Multi-Phase Scanning in Diagnosis of PHC

LI Yu-zhua, ZHANG Yu-minb, KOU Yong-meic, CHEN Huib, HAN Long-caid
a. Department of Radiology; b. Department of Examination; c. Department of Internal Medicine; d. Department of Surgery, Tangshan People's Hospital, Tangshan Hebei063000, China

Objective Multi-phase contrast-enhanced MSCT (Multi-Slice Spiral Computerized Tomography) scanning of livers was performed in PHC (Primary Hepatic Cancer) patients to explore the enhancement features of multi-phase scanning in diagnosis of PHC and compare the detection rate in different phases. Combination of the early, middle and late arterial phases was made so as to optimize the scanning solutions for the diagnosis of PHC.MethodsRetrospective analysis of 92 conf i rmed PHC patients (Male: 75; Female: 17; ages ranging from28 to 77) was made. A total of 140PHC lesions were found. Contrast-enhanced scanning was performed with Philips spiral Brilliance 16 scanner, using 3-4 phase (early, middle, late arterial and portal venous phase) with the early arterial phase lasting 22 s, middle arterial phase 29 s, late arterial phase 37 s, portal vein phase 75 s, delay time 5 min and a full liver scanning cycle 8.2 s. Then, the imaging data was processed in the workstation, acquiring the statistics concerning the number of lesions detected in different phases and making statistical analysis of the differences in CT density values between the solid portion of livers and tumors. Moreover, through combination of the early, middle and late arterial phases into 4 solutions, the detection rates in different phases were calculated.ResultsAmong 140lesions that were involved in this study, significant difference existed in density of the tumor and liver in different scanning phases (H=55.268, P =0.000＜0.01). The detection rate in the early arterial phase was 35.71%, ranking the lowest versus the highest one of 78.57% in the late arterial phase among 4 scanning phases; there was significant difference in the detection rates between the early, middle, late arterial and portal venous phases (X2=33.985, P=0.000). Scanning in the early and late arterial phases (80.00%) showed the greatest consistency in the detection rate with the multi-phase scanning (80.00%). In comparison with the single early, middle or late arterialphase, the combined scanning in the early, late arterial phases and multiple phases had the highest detection rate.ConclusionMulti-phase contrast-enhanced MSCT scanning of livers optimized the scanning solutions and allowed the whole liver scanning accomplished in the arterial phases, which made it more likely to display tumors with rich blood supplies and detect the PHC lesions in comparison with scanning of the thin-level areas.

primary hepatic cancer; 16-slice spiral computerized tomography scanner; dynamic contrast-enhanced scanning; multi-phase enhanced scanning; full liver scanning

R814.42；R735.7

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.01.058

1674-1633(2014)01-0157-03

2013-10-14

2013-10-30

本文作者：李玉柱，主治医师。

张玉敏，硕士，主管检验师。

作者邮箱：masterle@sohu.com