临床药师参加外科感染的会诊程序与思路

邓宁，高华，熊建功，文友民，朱秀琪

(宁夏医科大学总医院药剂科，银川 750004)

临床药师参加外科感染的会诊程序与思路

邓宁，高华，熊建功，文友民，朱秀琪

(宁夏医科大学总医院药剂科，银川 750004)

介绍临床药师参与临床用药过程的实例,总结其工作程序与工作思路。临床药师在临床实践工作中,应积极发挥自身药学专业特长,协助医生制订最佳给药方案,为患者提供优质的临床药学服务。临床药师通过努力可以承担临床会诊工作,参与临床合理用药,处置药物不良反应,促进患者合理使用抗菌药物。

临床药师；外科感染；会诊；程序与思路

宁夏医科大学总医院是卫生部首批临床药师制试点单位,心脑血管病医院是其下设的分支机构,药剂科根据卫生部及三级医院评审的要求制定了完善的管理制度,明确要求临床药师应完成临床科室的会诊。心脑血管病医院自2011年3月成立之初就在总医院的大力支持下配备了专业技术较强的临床药师队伍,目前已能在外科危重的抗感染治疗中发挥作用,由临床药师提出的治疗方案多数被临床医师采纳,在患者病情的控制上取得了良好效果。现通过具体病例总结介绍外科感染的会诊程序与思路。

1 病例介绍

患儿,女,10岁。主诉:高处坠落致双膝疼痛及活动受限,伴右膝流血5 h。患儿既往体健,对海鲜过敏,无药物过敏史。入院生命体征:体温36.6℃,脉搏120次·min-1,呼吸20次·min-1,血压110/60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。身高152 cm,体质量50 kg。诊断:①右股骨踝间开放性粉碎骨折；②左股骨踝间骨折；③全身多处皮肤软组织裂伤；④伤口感染。入院后曾进行5次手术。

入院后急查血常规示白细胞计数(white blood cell,WBC)13.28×109·L-1,中性粒细胞0.892,行“清创缝合术+右股骨踝间骨折复位术+经皮克氏针固定术”,留取脓性分泌物做病原学检测。经验性给予头孢美唑2 g,bid,静脉滴注。4 d后体温仍超过正常值,在38.4～39.5℃波动,血常规仍高,换用万古霉素1 g,bid,静脉滴注,4 d后体温下降,但WBC及中性粒细胞仍高出正常值。此时的病原学检测结果提示:鲍曼不动杆菌、鹑鸡肠球菌阳性,药敏结果显示鹑鸡肠球菌对万古霉素耐药,头孢曲松对鲍曼不动杆菌敏感。又换用头孢曲松1 g,qd,静脉滴注。使用2 d后,体温、WBC及中性粒细胞值仍高。因该患儿年龄小且已更换多种抗菌药物,请临床药师协助调整抗菌药物用药方案。

临床药师会诊意见:哌拉西林/舒巴坦钠1.5 g, q12 h,联合替考拉宁,第1天0.2 g,qd,之后0.1 g, qd,静脉滴注。医师采纳,但接下来的青霉素皮试结果提示阳性,临床药师根据药敏结果又再次建议,使用美罗培南0.5 g,q12h,联合替考拉宁静脉滴注,医师采纳,使用1 d后患儿体温下降,但用药后该患者腹部及双大腿外侧出现片状红疹,皮肤科给予氯雷他定颗粒口服及炉甘石外用洗剂涂搽后症状减轻。当时医师考虑是替考拉宁引起,急停替考拉宁,继续使用美罗培南,但静脉滴注完此药半小时后又再次出现上述症状,且皮疹颜色加重、面积增加伴瘙痒,夜间有发热,体温38.6℃,又停美罗培南。医师再次联系临床药师会诊,临床药师会诊建议:①患儿停用替考拉宁后继续使用美罗培南皮疹加重,有青霉素过敏史患儿使用碳青霉烯类药物过敏反应的概率高于无青霉素过敏者[1],故判断美罗培南是引起的药物不良反应的可疑性大。②继续维持原剂量使用替考拉宁,美罗培南换用头孢他啶。头孢他啶皮试结果阴性,替考拉宁与头孢他啶联用2 d后患者无发热,WBC及中性粒细胞下降,继续使用至清创缝合术后3 d,伤口感染痊愈出院。

2 临床药师会诊工作程序

此次骨科的会诊患儿在调整抗菌药物后明显好转,但却因药品不良反应再次调整用药方案后,抗感染有效,是值得总结学习的案例。通过此病例的分析,将临床药师会诊的工作程序总结如下。

2.1 收集患者信息 临床药师在接到会诊通知后,先通过医院信息系统(hospital information system,HIS)查找会诊病历,了解患者基本信息,通过医嘱单获知抗菌药物使用情况,阅读实验室辅助检查结果了解患者病理生理状态,获得病原学检测结果及药敏试验结果。以上是最基本的用药分析基础。针对以上病例,通过HIS系统得到的信息是:患者,儿童,高处坠落致右膝“开放性伤口、软组织损伤严重、皮下脂肪及部分肌肉软组织外露、骨折断端移位外露、开放伤口有泥沙有渗血”并“右股骨下端粉碎性骨折”。入院后头孢美唑更换万古霉素的理由是体温高,万古霉素换头孢曲松的理由是鹑鸡肠球菌对万古霉素耐药,针对鲍曼不动杆菌药敏结果先选用头孢曲松,但使用头孢曲松后患者仍有发热,且WBC及中性粒细胞继续增高。见图1。

2.2 确定用药方案 分析患者病情、参照药敏试验结果、结合专家共识或治疗指南,确定最终的抗菌药物用药方案。该病例第1次的会诊建议基于以下几点。

A.体温变化;B.WBC变化;C.中性粒细胞变化图1 体温、WBC、中性粒细胞变化图

2.2.1 有联合用药指证 因单一抗菌药物不能有效控制的两种严重致病菌感染——鲍曼不动杆菌、鹑鸡肠球菌；另外,该患儿因外伤严重,一旦感染进入骨髓后果严重,所以须联合用药。

2.2.2 药敏结果分析 鲍曼不动杆菌对以下药物均敏感——喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星；氨基苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星；青霉素类哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸；头孢菌素类头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟；碳青霉烯类亚胺培南；其他氨曲南、复方磺胺甲 唑。对以下药物耐药:氨苄西林、头孢唑林。鹑鸡肠球菌对以下药物敏感:喹诺酮类左氧氟沙星、环丙沙星；青霉素类青霉素G、氨苄西林；四环素类替加环素； 唑烷酮类利奈唑胺；对万古霉素耐药。根据药敏结果医师已使用头孢曲松2 d无明显好转。临床药师从以上药敏结果分析:替加环素未在医院50种抗菌药物目录内,替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟医院没药,氟喹诺酮类药物对两种细菌均敏感,但是患者年龄＜18岁,此类药物禁用,以上药物首先排除。氨基苷类由于耳肾毒性的不良反应临床医师为减少不必要的医疗纠纷不愿使用,排除掉。可选择的药物就剩下青霉素类及加酶抑制剂的复方制剂、头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、磺胺类、利奈唑胺。

2.2.3 治疗指南 针对两种细菌的选药还要考虑已有的专家共识或指南。治疗鲍曼不动杆菌感染常用的抗菌药物选用含舒巴坦的复合制剂及碳青霉烯类[2]；鹑鸡肠球菌已经对万古霉素耐药,虽然利奈唑胺药敏提示敏感,但有文献报道可以选用替考拉宁[3],若替考拉宁疗效不佳再换用利奈唑胺。

2.2.4 联合用药方案确定 方案1,哌拉西林/舒巴坦+替考拉宁；方案2,美罗培南+替考拉宁,碳青霉烯类美罗培南与亚胺培南相比,具有低肾毒性、低神经毒性及低不良反应发生率的优势[4],可以与替考拉宁联合使用以增强抗菌药物的疗效。

2.3 后续追踪 会诊后临床药师仍要有后续的追踪,了解会诊建议是否被采纳,若采纳需要了解疗效、用药后是否出现不良反应等。会诊结束指标是患者的病情得到有效控制,停用所有抗菌药物。

本例患儿,临床医师采纳第1种方案后因患儿青霉素皮试阳性,遂采用第2种方案,但使用美罗培南后又出现了药物不良反应,哌拉西林舒巴坦与美罗培南都不能使用,医师又对临床药师进行咨询,最后更改为头孢他啶。起初临床医师因已使用过头孢曲松疗效不佳,对头孢他啶的应用存在疑虑,通过临床药师的解释同意使用,与替考拉宁联合应用后,疗效尚可。选择头孢他啶的原因是:①由每月的抗菌药物超常预警提供信息,头孢他啶在全院的使用率较低,在用药前的6个月内数量排名未进入前10名；②该患儿既往身体健康,近一年内未用过任何抗菌药物,对该患儿而言,不易产生耐药性；③鲍曼不动杆菌药敏结果提示对此药敏感),药敏结果也证实鲍曼不动杆菌不是多重耐药菌。医师采纳了建议,决定观察使用,应用后患儿没有再发热且血常规未见再升高。

头孢他啶与替考拉宁联用4 d后,行“左股骨踝间骨折切开复位交叉克氏针固定术+清创封闭式负压引流术”,术中取肌肉坏死组织做病原学检测3 d后结果报告:阴沟肠杆菌,药敏提示对头孢他啶耐药。临床医师再次询问临床药师是否需换药。临床药师给出的建议是继续目前用药方案。原因是:阴沟肠杆菌作为条件致病菌,很可能是在患儿皮肤黏膜屏障受损后检测的污染菌,患儿术后有发热与手术应激有关,术后第2天后未见有发热,术后第3天血WBC 3.35×109·L-1,中性粒细胞0.683无升高。故头孢他啶可继续使用。

头孢他啶与替考拉宁联用11 d后,患儿克氏针道无渗液,左膝内侧伤口愈合较好,行“清创缝合术”,术后第3天夜间有发热,体温38.5℃,物理降温至正常,术后第4天晨体温37℃,WBC 3.1×109·L-1,中性粒细胞0.394,请临床药师协助调整抗菌药物。临床药师认为,该患儿使用头孢他啶联合替考拉宁疗程14 d,血WBC及中性粒细胞趋正常,此次的发热与药物热有关,可以停用所有的抗菌药物。判断药物热的原因[5]是:①患儿体温虽升高,但是精神状态良好,心率不快；②现已行清创缝合术,原感染病灶基本痊愈,血常规未见升高；③曾有过海鲜过敏史及青霉素皮试阳性现象；④在使用抗菌药物过程中体温已经下降至正常后又升高,此时停药后如果24～48 h内体温正常,证实为药物热。临床医师认为有道理,停用所有抗菌药物,停药后3 d内患儿未再出现发热,病情平稳6 d后出院。

3 参加外科感染的会诊思路

3.1 培养快速准确的分析问题能力 在我院外科发出的感染病例会诊分为一般会诊与急会诊,根据药剂科会诊制度一般会诊需要在4～8 h内给出,急会诊的用药方案需要在半小时内到达并在第一时间给出给药方案,这样势必给临床药师的会诊工作带来挑战性。临床药师在最短的时间内整合信息、分析出问题的突破点至为关键,要想达到这样的程度需要不断学习,更新专业知识,遇到会诊积极参加,不断总结,积累经验。

3.2 “患者、药物、病原菌”的思维方式 临床药师参加会诊临床思维的培养很重要,临床药师在获得患者信息后,分析患者病情、评价既往抗菌药物；通过使用抗菌药物的情况及临床表现了解感染的进展,综合判断感染严重程度；根据药敏结果及患者当前病理生理状态,选择安全有效的抗菌药物,给出合理给药方案。笔者通过工作实践总结的“患者、药物、病原菌”的思维方式,对分析问题能力的提高具有实用性。现将这种思维方式介绍如下:首先明确患者的状态,是否特殊人群(老年、孕、哺乳、婴幼儿、肝肾功能减退等),既往病史、既往用药史(包括近3个月有无使用抗菌药物)、肝肾功能情况。其次,要掌握三级医院抗菌药物目录中的50种抗菌药物,从抗菌谱、适应证、组织分布浓度、药效学及药动学原理等全面掌握,临床药师要会灵活应用现有的抗菌药物品种。再次,了解病原学检测结果及药敏试验结果。药敏结果应密切结合临床,判断细菌报告与临床符合率；确定细菌身份很重要,根据患者临床表现,判断是病原菌、定植菌,还是污染菌；某些耐药菌的药敏报告要结合临床疗效,有时仅供参考,为此需要了解感染性疾病的治疗指南,掌握用药指南的推荐治疗方案。

3.3 跟踪会诊病例,积累实践经验 临床药师会诊建议提出2 d后要通过与临床医师或HIS系统了解是否被采纳,若采纳继续跟踪评价抗菌药物效果；如果没有采纳,需要了解医生新的治疗方案,并总结。感染的控制是需要多方面的措施联合才能得到有效控制,如积极的引流、营养支持等。总之,临床药师要不断地通过临床实践工作,训练分析问题能力、培养思维方式、积累经验,才能有所提高。

4 结束语

在临床会诊中,因患者的不同病理生理状态及特异体质等变化的因素,让临床药师的会诊工作具有一定难度与挑战性。临床药师初次参加会诊心理上往往紧张,担心言语不当或用药方案被否定。通过工作实践,笔者认为,临床药师通过自身努力与不断的工作积累,掌握了一定的自学方法,完全可以胜任外科感染的会诊工作。首先,自信心的培养很重要,自信心的提高与自身扎实的专业知识、良好的沟通能力密不可分,一旦会诊建议被采纳,会让临床药师的自信心提高。其次,临床药师在参加外科会诊时,一定要去病房看望患者,向患者及家属自我介绍并进行交流,这对临床药师工作能起到宣传作用,让患者感受到除了医疗与护理服务外能够获得药学服务。在会诊过程中,笔者体会到,患者用药无小事,会诊病例由于长时间卧床及使用抗菌药物,患者出现食欲减退、便秘,临床药师在会诊时了解到这一情况考虑该患儿有更换抗菌药物的情况,抗菌药物使用级别高,且年龄小,建议医师使用肠道微生态调节制剂[6],因使用头孢菌素类抗生素干扰了肠道菌群,此类药物能调整肠道菌群并提高机体免疫力[7]。医师采纳了该建议,临床药师对该药的服用方法向家长交代,患儿在服用3 d后食欲有所增加,增加了营养物质的摄入。患儿抵抗力的提高有助于感染的控制并对防治真菌感染有积极作用。

国家对临床药师日渐重视,年轻的临床药师通过自身努力在临床实践中不断积累经验,能够在临床治疗中发挥作用,能够参与临床的会诊。

(志谢:感谢宁夏医科大学总医院文友民临床药学团队)

[1] 赖菁,淦伟强,黄丽芬,等.碳青霉烯类与青霉素交叉过敏2例并文献分析[J].中国药房,2010,21(20):1892-1893.

[2] 陈佰义,何礼贤,胡必杰,等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中国医药科学,2012,2(8):3-7.

[3] 耐万古霉素肠球菌感染防治专家委员会.耐万古霉素肠球菌感染防控专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志,2012,4(2):224-231.

[4] 王乐,张洪峰,陈晴,等.碳青霉烯类抗菌药物的比较与选用[J].药品评价,2011,8(8):32-37.

[5] 张晋萍.药物热82例分析[J].医药导报,2008,27(6): 726-727.

[6] 汤韧,刘祖雄.微生态制剂治疗儿童肠道疾病的研究进展[J].医药导报,2005,24(8):657-659.

[7] 缪玉秀,高焕新,廖友芝.外科手术部位感染目标性监测对抗生素合理使用的影响[J].护理学杂志,2012,27 (2):77-79.

DOI 10.3870/yydb.2014.04.035

R969.3;R63

B

1004-0781(2014)04-0523-04

2013-04-31

2013-07-11

邓宁(1981-),女,河北石家庄人,主管药师,硕士,研究方向:临床药学。电话:0951-6746803,E-mail：dengning20@126.com。

朱秀琪(1965-),女,宁夏银川人,副主任药师,学士,研究方向:临床药学与药事管理。电话:0951-6746803, E-mail：zhuxiuqi123@163.com。