ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI术后心肌再灌注的预测指标

杨萍 严金川 刘培晶 李璇

ST段抬高心肌梗死患者急诊PCI术后心肌再灌注的预测指标

杨萍 严金川 刘培晶 李璇

目的 评价ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI）患者急诊冠脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术后心肌再灌注的预测指标。方法选择发病12 h内接受直接PCI治疗的STEMI患者176例，根据术后TIMI血流分级分为A组（TIMI 3级，灌注良好组），B组（TIMI 0－2级，灌注不良组）。采用心电图ST段回落、心肌损伤标志物水平进行分析。结果 灌注不良组患者心电图ST段术后1 h回落不佳；CK-MB水平B组明显高于A组（P＜0.01），且峰值持续时间长；术后BNP水平B组明显高于A组（P＜0.05）；术后1周B组LVEF值明显低于A组（P＜0.05）。结论 ST段早期回落是STEMI患者急诊PCI术后心肌再灌注的有效预测指标，与心肌损伤标志物水平升高一致。

心肌梗死；冠脉介入；心肌再灌注；无复流；ST-T改变

对ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者早期进行急诊冠脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），开通罪犯血管，可有效挽救患者生命、改善预后。因此开通罪犯血管后冠脉内血流情况直接影响心肌灌注，并影响患者心功能及预后。但微栓子栓塞、心肌再灌注损伤等因素可引起心肌慢血流或无复流（无复流是指闭塞的冠状动脉开通后，心肌组织却无灌注的现象）。STEMI患者急诊PCI中有相当比例发生无复流或慢血流，文献报道急诊PCI无复流占15%～30%［1］。此现象可导致恶性心律失常、左心室不良、心力衰竭、病死率升高等。PCI术后无复流现象预示着预后不良［2］。因此，探讨急诊PCI术后心肌再灌注的临床预测指标意义重大。

1 资料与方法

1.1 对象

选择2010年8月至2013年8月我院收治的急诊接受PCI术治疗的STEMI患者176例，其中男124例，女52例，年龄39～75岁，平均（56± 12）岁。所有病例的诊断均符合世界卫生组织制定的STEMI诊断标准：发病12 h内；持续胸痛≥30 min；心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高≥0.1 mV；肌钙蛋白I（cTn I）阳性；血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高达正常值2倍以上。所选择病例对象同时符合以下条件：年龄≤75岁；既往无心肌梗死及PCI治疗史；排除影响ST段变化的因素，包括束支传导阻滞，预激综合征和起搏心电图，严重肝、肾功能不全，血液系统性疾病，末端动脉显示不清，心源性休克，左主干病变。发病后12 h内对所有患者罪犯血管均行急诊PCI术。

1.2 方法

详细记录患者一般资料、病史、体格检查资料和实验室检查结果，所有患者术前顿服肠溶阿司匹林300 mg，氯吡格雷（波立维）300 mg，术后冠心病2级药物规范治疗。按照罪犯血管PCI术后冠状动脉造影TIMI血流分级，将176例患者分为两组，A组为灌注良好组：冠状动脉血流达到TIMI 3级，共145例；B组为灌注不良组：包括慢血流（TIMI≤2级）及无复流（TIMI为0级），共31例。

1.3 观察指标

①通过冠脉造影直接观察PCI术后冠脉内血流充盈和排空情况，行TIMI分级。②心电图描记与测量：术前抬高的ST段于术后1 h内回落程度，甚至进一步抬高以及出现新的Q波。③心肌损伤标志物及BNP的测定：检测入院时即刻及术后48 h至72 h cTnI、CK-MB及BNP值各2次。④超声心动图（UCG）术前床边急诊测定LVEF，术后7～10 d复查LVEF以评价心功能。⑤胸痛症状不缓解和／或出现低血压、休克、心脏传导阻滞及心室颤动等临床表现。

1.4 统计学处理

所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，用百分率或例数表示；计量资料以¯x±s表示；组间比较采用方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

两组患者年龄、性别、吸烟史、高血压及高血脂等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而糖尿病患者B组明显多于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Com parison of general information betw een the two groups

2.2 心电图描记与测量

心电图示术前抬高的ST段于术后1 h内回落≥50%，提示微循环灌注良好；共139例。而ST段回落＜50%提示灌注不良；回落＜30%，甚至进一步抬高以及出现新的Q波，则提示发生无复流现象。灌注不良及无复流组共37例。

2.3 心肌损伤标志物及BNP的测定

两组患者术前、术后cTnI水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前CK-MB及BNP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后CK-MB及BNP水平B组明显高于A组（P＜0.05，P＜0.01），见表2，且CK-MB峰值延迟。

2.4 超声心动图测定LVEF值

UCG结果：术前A组LVEF平均值为（54±9）%，B组LVEF平均值为（56±10）%，2组患者LVEF值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1周A组LVEF平均值为（55±8）%，B组LVEF平均值为（50±10）%，显示B组LVEF值明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组间术前、术后CK-MB、BNP及LVEF值比较Tab.2 Com parison of CK-MB，BNP and LVEF values between the two groups before and after PCI

3 讨论

无复流现象作为急诊PCI的一种并发症，使住院死亡率升高5～10倍［3］，并且远期心血管事件增加，患者预后较差。Manfrini等［4］亦证实无复流现象与恶性心律失常、LVEF降低及心脏性死亡、总死亡率相关。

大量研究证实［5－6］，无复流现象的发生机制为多种因素相互作用，虽然临床工作中我们采用血栓抽吸导管、冠脉内注入替罗非班等措施能显著减少冠脉无复流的发生，增加靶血管的前向血流，改善缺血心肌组织的低灌注状态，使得无复流现象发生率低于研究报道中的平均水平［1］，然而一旦发生解剖型无复流现象，即意味着微血管解剖结构已被破坏，心肌细胞及成分损坏和微循环障碍已不可逆，任何治疗方法都很难使其完全逆转。因此，早期、正确的判断有利于临床及时处理和预防此种现象的发生和发展。这就需要在临床工作中掌握准确、简便和易于操作的预测方法，以尽早发现无复流现象并及时干预。在导管室，急性心肌梗死患者在介入治疗期间发生无复流通常是突然、剧烈的，患者会感到不同程度的胸痛，发生造影剂在血管中停滞、心电图ST段抬高、血流动力学异常，并可出现新的Q波；而在CCU病房，其临床表现通常较不明显。无复流是缺血再灌注后的一个动态过程，不仅仅发生在再灌注即刻，这就需要不但在急性心肌梗死行急诊PCI的过程中，更应在术后患者进入CCU监护过程中警惕是否存在无复流的可能。术中除了评价TIMI血流，必要时应用血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）进一步证实有无灌注不良，IVUS虽然可以精确地评价冠脉无复流，还可以全面判断病变部位血管的完整性和病变的形态结构，其正确率高，但不便于实施，且只能应用于在PCI后立即出现的无复流现象。而在CCU病房，术后监测无复流现象，心电图仍为最简便易行的方法；其不仅降低了搬动患者易引起猝死的风险，为及时有效的治疗节省了时间，而且也避免了不必要的浪费。因此，术后除观察患者胸痛症状有无缓解，是否存在低血压、休克、心脏传导阻滞和室性心律失常等症状以及心肌损伤标志物动态演变以外，临床上主要通过心电图测量ST段的回落程度来进行术后早期判断。de Lemos等［7］研究认为ST段早期回降程度是无复流的有力预测因素，临床研究应用此种分类方法，发现无回降组（术后1 h内ST段持续抬高或回落＜50%）判断为无复流，其敏感性和特异性均较高。我们对上述37例心电图提示再灌注不良的患者予以及时干预，如静脉持续泵入替罗非班，动脉保留鞘管冠脉内注入替罗非班、腺苷、维拉帕米或硝普钠等后，心电图ST段很快出现不同程度回落，术后随访无一患者出现死亡等恶性事件。

本研究证实心电图ST段回落程度与术中TIMI血流较为一致，ST段1 h内回落＜50%的患者，最终CK-MB及BNP水平明显高于ST迅速回落者，且CK-MB峰值延迟。术后1周LVEF平均值明显低于ST段迅速回落者。因此，心电图不仅是最直接和简便的测量方法，而且具有较高的准确性［8］，是STEMI患者急诊PCI治疗后心肌组织再灌注首选的临床预测指标，对于改善PCI疗效及患者长期预后具有重要意义。我们认为，在临床实际工作中，STEMI患者PCI术后可用心电图ST段回降程度代替昂贵的仪器检查来评价无复流。但由于本样本例数较少，今后仍需大样本试验进一步证实。

［1］Rezkalla SH，K loner RA.Coronary no-reflow phenomenon：from the experimental laboratory to the cardiac catheterization laboratory［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72（7）：950－957.

［2］Lee CH，Tai BC，Low AF，et al.Angiographic no-reflow and six-monthmortality in elderly（≥75 years old）Asian patients undergoing primary percutaneous coronary intervention：a single center experience from 1998 to 2007［J］.Acute Card Care，2010，12（2）：63－69.

［3］Hahn JY，Song YB，Kim EK，et al.Ischemic postconditioning during primary percutaneous coronary intervention：the effects of postconditioning on myocardial reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction（POST）randomized trial［J］.Circulation，2013，128（17）：1889－1896.

［4］ManfriniO，SluccaM，PizziC，etal.Effectofpercutaneous coronary intervention on coronary blood flow at rest inmyocardial sites remote from the intervention site in patients with stable angina pectoris［J］.Am JCardiol，2008，101（6）：776－779.

［5］Buyukkaya E，Poyraz F，KarakasMF，etal.Usefulness of monocyte chemoattractant protein-1 to predict no-reflow and three-year mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention［J］.Am JCardiol，2013，112（2）：187－193.

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［7］de Lemos JA，Braunwald E.ST segment resolution as a tool for assessing the efficacy of reperfusion therapy［J］.J Am Coll Cardiol，2001，38（5）：1283－1294.

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Predictive index ofm yocardial reper fusion in patients w ith ST-segm ent elevation m yocardial infarction undergoing p rim ary PCI

Yang ping，Yan jinchuan，Liu peijing，Li xuan （Departmentof Cardiology，the Affiliated Hospital of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective To evaluate the predictive index ofmyocardial reflow in patientswith ST-segment elevation myocardial infarction（STEMI）undergoing percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods One hundred and seventy-six STEMI patients were enrolled who had undergone PCI treatmentwithin 12 hours since STEMIattacked.According to postoperative TIMIblood flow classification，they were divided into group A（TIMIat level 3，perfusion group）and group B（TIMIat level 0－2，hypoperfusion group）.The results were analyzed by the fall of ST-segment on ECG and the level ofmyocardial injurymarkers.Results For patients in group B，ST-segment fell insufficiently one hour after PCI.The levelof CK-MB in group Bwassignificantly higher than that in group A（P＜0.01）and the duration of peak value of CK-MB in group B was longer.The level of postoperative BNP in group B was significantly higher than that in group A（P＜0.05）.One week after PCI，the value of LVEFwas significantly lower in group B than that in group A（P＜0.05）.Conclusion Early ST-segment fall proves to be an effective predictor ofmyocardial reperfusion in STEMIpatients undergoing primary PCI，which is consistentwith the increase of the level ofmyocardial injurymarkers.

myocardial infarction；percutaneous coronary intervention；myocardial reperfusion；no-reflow；changes of ST-T

R54

A

1008－0740（2014）02－0091－03

2013－12－08）

（本文编辑：郭欣）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.004

江苏省自然基金资助项目（BK2011486）；镇江市重点实验室项目（SS2012001）

212001江苏镇江，江苏大学附属医院心血管内科

杨萍，住院医师，主要从事心血管病研究，E-mail：yangpingziji＠163.com