棘突椎板复合体原位回植椎管成形术在椎管肿瘤手术中的应用

罗选荣* 陆显祯 苏 松 袁 川 杨云川

（云南省文山州人民医院神经外科，云南 文山 663000）

棘突椎板复合体原位回植椎管成形术在椎管肿瘤手术中的应用

罗选荣* 陆显祯 苏 松 袁 川 杨云川

（云南省文山州人民医院神经外科，云南 文山 663000）

目的 探讨棘突椎板复合体原位回植椎管成形术在椎管肿瘤术中的意义。方法 分析总结2010年1月至2013年6月间共18例椎管内肿瘤患者术中采用铣刀卸下椎板，处理完椎管内肿瘤后再将棘突椎板复合体原位回植，予钛条钛钉固定，恢复椎管正常解剖结构。结果 所有病例未出现因铣刀卸下椎板，棘突椎板复合体原位回植固定而导致硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。随访3～18个月，未见回植组织移位、塌陷、畸形愈合及椎管狭窄症。结论 椎管内肿瘤术中棘突椎板复合体原位回植椎管成形，钛条钛钉固定的方法简便、实用，有利于恢复脊柱的正常解剖结构及稳定性。

椎管肿瘤；棘突椎板复合体；原位回植；椎管成形

以往传统椎管肿瘤手术常规行后路棘突及椎板切除，很大程度上 破坏了脊柱的正常解剖结构而影响稳定性。2010年1月至2013年6月作者采用铣刀卸下椎板，处理完椎管内病变后再将棘突椎板复合体原位回植，钛条钛钉固定，恢复椎管的本身解剖结构，重建脊柱后部稳定性，取得了良好效果。

图1 术前MRI

图2 术后MRI

图3 铣刀卸下椎板

图4 卸下之椎板

图5 暴露椎管切除肿瘤

图6 术毕棘突椎板复合体原位回植钛条钛钉固定

1 资料与方法

1.1 一般资料

椎管内肿瘤患者18例，男6例，女12例；平均年龄42（20～62）岁。临床症状表现为神经根痛8例，感觉障碍6例，运动障碍4例。本组病理结果证实神经鞘瘤8例，脊膜瘤8例，髓内室管膜瘤2例。其中肿瘤在颈段水平4例，胸段水平8例，腰段水平6例。

1.2 手术方法

患者均采用全麻插管、俯卧位，以病变节段为中心，以术前定位照片为准，取后正中皮肤切口，常规显露病变部位相邻的上、下各一节段两侧的椎板。以铣刀（摘除保护套）铣开一侧的椎板，铣开的部位沿关节突内侧2～3 mm，同时助手持续冲水，保持术野清晰。同法磨开另外一侧椎板，切开上下两极相连的棘间韧带及黄韧带，用神经剥离子剥开硬膜外脂肪及可能存在的粘连带，游离后取下棘突椎板复合体以备回植。完成椎管内手术后行椎管重建。重建时先将预先消毒的钛网剪成2～3孔的小钛条，钛条的形状按椎板的弧度予以适当塑形。先将钛条一端用微型自攻钛钉固定于游离的棘突椎板复合体两侧，然后将棘突椎板复合体放回原位，用钛钉固定钛条另一端于椎板侧块部位。

1.3 术后处理

术后常规给一周左右抗生素，给2～3 d激素类药物及适当利尿脱水消肿，可给营养神经及改善微循环的药物。早期严格轴位翻身，3周内韧带未愈合前，应尽量限制活动，卧床予以功能锻炼，3～4周后可在外固定支架保护下适当活动；腰椎的手术或切开节段在3个以上的患者应适当延长卧床时间。3～4个月复查影像椎板骨性愈合后，恢复正常活动。

2 结 果

18例患者均未出现因铣刀卸下椎板棘突椎板复合体，钛条钛钉固定所致的硬脊膜破损、脊髓和脊神经根损伤等并发症。平均随访11（3～18）个月，18例术后均行DR、MRI及CT检查，见棘突椎板复合体回植后达到解剖复位，未见回植物移位、塌陷，未见脊柱畸形及继发性椎管狭窄等并发症。见图1～图6。

3 讨 论

3.1 棘突椎板原位回植椎管成形的理论基础

较广泛的椎板截除术后可能产生“鹅颈”，“驼背”等脊柱畸形，特别是在儿童或年轻患者，可在术后几年甚至数月后发生，如畸形不断加重势必压迫脊髓出现脊髓压迫症状，因此术中脊柱的融合、固定是必要的[1]。传统的椎板切除术能够充分地显露椎管内的结构和病变，有利于彻底处理病变，但同时也破坏了脊柱的后部结构。椎板间开窗及部分椎板切除等方法能减少对脊柱后部结构的破坏，但暴露范围有限，应用范围局限于某些偏侧生长髓外肿瘤，对于位于椎管中央型肿瘤或脊髓腹侧和髓内肿瘤根本就无法充分显露，影响了手术疗效[2]。理想的椎管内肿瘤手术是既要充分显露椎管，最大限度地减少对脊髓的牵拉等副损伤，又要保证脊柱的稳定性。棘突椎板原位回植椎管成形术可以二者兼顾，既做到了术中充分显露，最大限度地减少对脊髓的牵拉等副损伤，术后又能维持脊柱的完整性与稳定性，防止椎管内外组织的粘连，同时也为某些可能需要再次手术的患者保留比较清晰的解剖层次结构[3]，本组即有1例神经鞘瘤手术后复发而再次手术，二次手术时椎管内的解剖结构依然清晰明了。但如为转移性或硬脊膜外恶性肿瘤多无包膜，常侵入临近硬脊膜、椎骨、椎旁肌肉中，有的环绕硬脊膜向椎管腹侧生长，肿瘤血供较丰富，术中出血较多，故术中很难做到肿瘤全切。此时不宜行棘突椎板复位，应弃椎板减压，以缓解肿瘤对脊髓的压迫[1]。

3.2 应用铣刀行椎板截骨的优势

这一手术方法在国内多家医院得到开展并取得良好效果，不过目前所报道的手术方式有采用骨刀截骨、微型磨钻截骨等多种方法[4]。骨刀断骨骨量丢失少，优于咬骨钳截骨，但截骨速度较慢，且使用不当容易损伤脊髓[5]。我科应用铣刀截骨不但可以安全、快速地卸下棘突椎板复合体，而且与骨刀截骨相比能减少出血，这是因为铣刀的高速旋转及局部高温有显著的止血作用。在铣刀截骨时应置于两侧上下关节突内侧约2～3 mm，这样可防止损伤关节突，在接近椎板的内层时，铣刀转速不宜太快，深度必须小心把握，以免造成硬脊膜、脊神经根、脊髓损伤。在取下棘突-椎板复合体时，要小心分离硬膜，以免因粘连而造成硬膜撕裂[6]。本组18例病例无1例出现因铣刀截骨所致的硬脊膜破损、脊神经根和脊髓损伤等并发症，证明这一术式是安全、可靠的。

3.3 采用钛条、钛钉行棘突椎板回植的优势

棘突椎板回植的目的就是重建椎管的解剖结构，恢复脊椎的完整性和稳定性，再植时要避免回植物陷入椎管内，因此如何选择一种合适的固定材料至关重要。常用的固定材料有粗丝线、钢丝等材料[7]。采用粗丝线固定两侧的椎板，这一经济实惠的方法也能取得一定的治疗效果，但粗丝线固定很难满足脊柱对应力的刚性要求。钢丝虽然固定效果好，但其顺应性和可塑性不好，难以达到比较理想的解剖复位，如回植的组织脱落到椎管内，将引起严重的后果。同时使用钢丝限制了日后患者行核磁共振等检查手段的应用。后来笔者等采用钛条、钛钉固定棘突椎板复合体收到了很好的效果。本组所用的钛条均为颅骨修补术后的边角料予高温消毒，在一定程度上节约患者的医疗费用，该固定方法操作简便、效果可靠，而且术后核磁共振等辅助检查手段不受影响。本组18例患者行DR、MRI及CT检查，未见继发性椎管狭窄及脊髓受压等并发症。虽然应用钛条钛钉固定的方法使椎管后部骨性结构得到了坚强固定，但围手术期间，在脊柱受到应力状态下仍无法保证置入材料不发生松动、移位，因此，有学者建议术后3周内韧带未愈合前，应尽量限制活动，特别应禁止轴向扭转；3～4周后可在外固定支架保护下适当活动；腰椎的手术或切开节段在3个以上的患者应适当延长卧床时间。3～4个月复查影像椎板骨性愈合后，恢复正常常活动，对比以往传统行棘突椎板切除，明显缩短了康复治疗的周期[8]。因此，铣刀截骨、钛条钛钉固定重建椎管骨性结构的方法简便、可靠，可实现理想的解剖复位，避免椎板切除后相关并发症，值得推广应用。

[1] 杨树源,只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:1219-1229.

[2] Raj PP.Intervertebral disc:anatomy physiology pathophysio logytreatment[J]. Pain Pract,2008,8(1):18-44.

[3] 刘洪泉,王立忠,殷尚炯,等.椎管重建在脊髓肿瘤显微切除术中的应用[J].中华神经外科杂志,2009,25(6):535-536.

[4] 卞留贯,孙青芳,沈健康,等.经单侧半椎板显微切除椎管内肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,2003,8(3):106-109.

[5] 陈赞,菅风增,王伊龙.多节段脊髓室管膜瘤的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志,2006,22(1):14-17.

[6] 华强,赵慧毅,陈辉东,等.腰椎板棘突复合体回植椎板交叉螺钉内固定重建腰椎椎管的研究[J].脊柱外科杂志,2008,6(1):92-94.

[7] Derenda M,Kowalina I.Cervical laminoplasty-review of surgical techniques,indications,methods of efficacy evaluation,and complications[J].Neurol Neurochir Pol,2006,40(5):422-432.

[8] 杨海峰,杨俊,王贵怀,等.椎板切开复位术在成人椎管肿瘤术中的应用[J].中华神经外科杂志,2009,25(5):429-431.

Application of Spinous Process and Vertebral Plate Complex in Situ Replantation Laminoplasty in Spinal Tumor in
Surgical Operation

LUO Xuan-rong, LU Xian-zhen, SU Song, YUAN Chuan, YANG Yun-chuan
(Department of Neurosurgery, Wenshan People's Hospital, Wenshan 663000, China)

Objective To investigate the spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty in intraspinal tumor clinical significance. Methods From January to 2013 of 2010 are analyzed in June a total of 18patients with intraspinal tumor treated by cutter removed lamina, after treatment of intraspinal tumors after thespinous process and vertebral plate complex in situ replantation with titanium, titanium screw fixation, restore thenormal anatomic structure of spinal canal. Results All patients does not appear due to milling cutter removed lamina,spinous process and vertebral plate complex in situ replantation fixed and lead to breakage, epidural spinal cord and spinal nerve root injury and other complications. Patients were followed up for 3 ～ 18 months, no implant tissue displacement, collapse, malunion and spinal stenosis. Conclusions Intraspinal tumors spinous process and vertebral plate complex in situ replantation laminoplasty, titanium titanium screw fixation method is simple, practical, is conducive to the normal anatomical structure and restoration of spinal stability.

Intraspinal tumor; Spinous process and vertebral plate complex; Replantation; Vertebral lumen forming

R738.1

：B

：1671-8194（2014）05-0036-03

*通讯作者：E-mail:wszrmyylxr@163.com