关节镜下双束重建膝前交叉韧带的疗效及安全性分析

赵小泉　蒙剑德　陈璞

[摘要] 目的 探讨膝前交叉韧带（ACL）发生损伤后采用关节镜下双束重建与传统单束重建的疗效差异及安全性评价。 方法 抽选我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL损伤患者，根据术式的不同随机分为对照组（n=65例，采用关节镜下ACL单束重建）和观察组（n=66例，采用关节镜下ACL双束重建），观察治疗12个月后两组患者IKDC膝关节功能评分、Lysholm稳定性评分、Tegner体育量表评分的差异。结果 两组治疗前IKDC、Lysholm以及Tegner评分比较差异无显著性（P>0.05）；治疗12个月后，观察组患者的IKDC、Lysholm以及Tegner评分明显高于对照组（P<0.05）。以KT-1000测定观察组患者术后关节屈膝90°的移动度明显低于对照组（P<0.05）；屈膝90°关节活动优良率明显高于对照组（P<0.05）。两组MRI及X线复查安全性比较差异无显著性（P>0.05）。结论 双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡，恢复膝关节稳定性，值得临床推广。

[关键词] 稳定性；前交叉韧带；双束重建；膝关节功能

[中图分类号] R687.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）12-0136-03

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety evaluation of anterior cruciate ligament （ACL） after damage using of arthroscopic double bundle reconstruction with conventional single bundle reconstruction. Methods A toteal of 131 cases of knee ACL injury patients in our hospital from March 2008 to May 2013， according to the type of operation， were randomly divided into control group（n=65， used of arthroscopic single bundle reconstruction ACL） and the observation group（n=66， used of arthroscopic double bundle reconstruction of ACL）， after treatment 12 months ，observe the difference of IKDC knee score， Lysholm score， the stability of Tegner sports scale score of two groups. Results Before treatment ，the difference of IKDC， Lysholm and Tegner score in two groups was not different（P>0.05）； after 12 months of treatment， IKDC， Lysholm and Tegner score of observation group were obviously higher than the control group（P<0.05）. Determination of the observation group patients after joint at 90 degrees of mobility was significantly lower than the control group with KT-1000（P<0.05）； at 90° joint activities the excellent and good rate was significantly higher than that of control group（P<0.05）. Comparison of two groups of MRI and X ray examination security and there was no significant difference（P>0.05）. Conclusion The double bundle reconstruction can meet the knee biomechanical balance than single bundle reconstruction， recovery of knee joint stability， is worth the clinical promotion.

[Key words] Stability； Anterior cruciate ligament； Double bundle reconstruction； Knee function

膝前交叉韧带（ACL）损伤可影响膝关节稳定性，继发软骨损伤以及骨关节炎，导致膝关节功能丧失，关节镜下ACL重建已成为临床主要治疗方法[1，2]。ACL分为前内和后外两侧束，前内侧束主要维持人体膝关节屈曲时的稳定性，而后外侧束维持人体膝关节伸直或者是旋转时的稳定性。传统ACL重建多是予以单束重建，只修复膝ACL前内侧束功能，而未对后外侧束功能进行修复，不能满足膝关节功能的正常生物力学平衡要求，特别是难以维持扭转或者是载荷时的稳定性[3，4]。我科室近年来采用改进关节镜下双束重建ACL，取得了满意的近期疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

抽选我院2008年3月～2013年5月收治的131例膝ACL损伤患者，均符合膝ACL损伤的诊断标准。其中左膝损伤87例、右膝44例，车祸损伤61例、运动损伤70例。根据术式的不同随机分为对照组（n=65）和观察组（n=66）。对照组男39例，女26例，年龄15～49岁，平均（29.35±8.57）岁， MRI示ACL部分断裂20例、完全断裂45例，合并内侧副韧带损伤15例、合并软骨损伤21例、合并半月板损伤40例（内侧26例、外侧14例）；观察组男40例，女26例，年龄15～46岁，平均（29.41±8.62）岁， MRI示ACL部分断裂23例、完全断裂43例，合并内侧副韧带损伤16例、合并软骨损伤22例、合并半月板损伤42例（内侧27例、外侧15例）。两组在性别、损伤程度、合并症、年龄上比较差异无显著性（P>0.05）。endprint

1.2 方法

对照组采用关节镜下ACL单束重建，观察组采用关节镜下ACL双束重建。

1.2.1 单束重建 患者全麻后取仰卧位，通过髌前外侧入路予以常规关节镜检查，查看合并半月板损伤状况，再根据具体损伤予以缝合或者是切除。在胫骨结节下1 cm处作一个3 cm的斜行切口，充分暴露鹅足后，取22 cm左右长的半腱肌腱以及股薄肌腱，进行对折后用四股10-0 Mersilk缝线予以穿入，再行韧带编织线编织，使用55N张力台进行15 min的牵拉，屈膝90°，将韧带残端予以清除，固定胫骨端导向器至45°，将其尖端放置在后交叉韧带前7mm处进行钻孔放导针。在保持屈膝90°的情况下，通过胫骨隧道钻入一个2.5 mm的克氏针进行定位，采用蘑菇针予以股骨隧道钻取，保持其后壁2 mm，然后在骨道内放置移植物，屈膝110°，采用螺钉进行胫骨端固定，确保膝关节在屈伸动作时无撞击。最后予以关节腔冲洗，留置引流管，进行切口缝合，支具固定患膝保持30°的伸屈范围。

1.2.2 双束重建 前面操作同单束重建，但在韧带编织线后，所使用的张力台为25N，同样牵拉15 min。经髌前内侧入路行残端清除，屈膝110°，通过前内侧附加手术入路进行后外侧束股骨隧道建立，保持内口位于左膝2点半处，位于右膝9点半处，股骨内侧壁附着点处于后壁前方5 mm位置，采用纽扣钻将远端皮质钻穿，再使用蘑菇钻将隧道扩至20 mm ，将定位器设为55°，保持与矢状面角度为35°，其尖端位于后外侧束胫骨附着点，进行外侧束胫骨隧道的建立；将定位器设为45°，保持与矢状面的角度为25°，尖端位于前内侧束胫骨附着点，进行内侧束胫骨隧道建立。两隧道内口的骨桥保持在1mm，隧道外的间隔为25mm，屈膝90°，进行前内侧束股骨隧道建立，使内口处于左膝13点半及右膝11点位置，内侧壁附着点处在后壁前方5mm位置，采用纽扣钻将远端皮质钻穿，再使用蘑菇钻将隧道扩至35mm，依次将后外以及前内两侧束置于骨隧道内，屈膝110°，分别于胫骨端前内、后外侧束予以20N、25N的牵拉力，采用螺钉进行胫骨端固定，后续处理同单束重建。

1.3 疗效判定[5]

①IKDC膝关节主观评分包括症状、功能以及体育活动三部分，总分100分，评分越高，表明膝关节功能越好。②Lysholm评分包括不稳定、跛行、绞锁、上下楼、肿胀、下蹲、疼痛以及需要支持等8方面，总分100分，评分越高，表明患者膝关节功能越好。③Tegner体育量表评分不同等级由差到好评为0～9分，评分越高，功能越好。④以KT-1000关节测量仪测定术后关节屈膝90°的关节活动度。优：移动度<2 mm；良：≤2mm 移动度<5mm；差：移动度≥5mm。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前及治疗12个月后膝关节功能评分比较

镜下手术时间平均为76 min，两组患者在术后早期均未产生关节红肿、发热等症状。所有患者均获得膝关节随访，随访时间12个月，术后膝关节活动度均恢复正常，无伸膝受限。两组治疗前IKDC、Lysholm以及Tegner评分比较差异无显著性（P>0.05）；但治疗12个月后，观察组患者的IKDC、Lysholm以及Tegner评分明显高于对照组（P<0.05），见表1。

2.2 KT-1000关节测量仪测定两组患者术后屈膝90°的关节活动度

以KT-1000测定观察组患者术后关节屈膝90°的移动度均明显低于对照组（组间F值=4.5781，P=0.0000），取中立位、内旋位以及外旋位，各方位两组统计差异显著（t=5.7226，P=0.0000；t=3.8151，P=0.0002；t=3.8151，P=0.0000）；屈膝90°关节活动优秀率均明显高于对照组（χ2=5.2564，P=0.4444；χ2=4.9805，P=0.0256；χ2=4.3042，P=0.0380），见表2。

3 讨论

ACL是膝关节内重要的维持静力稳定的结构之一，根据ACL胫骨上的附着点位置可将其分为前内和后外侧束。前内侧束较为粗大，在膝关节伸直拉时松弛，在关节屈曲拉时紧张；而后外侧束则相对比较细小，在膝关节伸直拉时紧张，在膝关节屈曲拉时松弛，两者均起重要的拉伸作用。前内侧束具有保持膝关节前直向稳定性的作用，可限制胫骨过度移动；后外侧束具有保持屈曲位时旋转稳定性的作用，能够良好地保护前内侧束。如患者受外界因素影响而发生ACL断裂，继而造成膝关节不稳，甚至可能继发半月板或者是关节软骨组织损伤，随着病情发展，进一步可能引起关节腔内其他结构的紊乱，严重影响患者的工作生活及日常运动。美国骨科医学会在2003年调查统计，ACL重建术已经位居全美骨科手术第6位[6，7]。

单束ACL重建仍存在6%～20%的失败率，大部分患者手术失败的原因是再次产生新创伤、隧道定位不恰当、骨质差、康复相关问题或者是移植物愈合不良等，这些问题无法通过改变手术技术来解决，但能改良手术方案而减小失败率。生理状态下的ACL，当一部分韧带纤维处于紧张状态时，另一部分松弛；当另一部分由松弛状态转为紧张状态而维持膝关节稳定时，原先紧张的一部分又处于松弛状态[8]。如此循环能够保证韧带各部分得到充分体息，以防韧带由于过度疲劳而发生松弛，韧带生物力学特性得以保持。单纯单束重建后，当膝关节承受各方向负荷时，移植物长期紧张，最终会导致移植物疲劳、拉长、丧失其弹性，不能有效维持膝关节稳定性。而采用双束重建的ACL，前内和后外侧束同时治疗，移植物可以分别起作用，在膝关节伸屈时紧张状态和松弛状态交替呈现，避免了移植物持续长期紧张而发生疲劳松弛；不仅有效保证了前直向的稳定性，还可以保证膝关节旋转时的稳定性，临床疗效更为显著，延长了移植物的使用寿命，使其弹性丧失以及韧带蜕变的可能性大大降低[9]。endprint

Muneta等[10]研究对68位ACL损伤患者进行双束重建，结果显示，双束重建患者的前向稳定性以及旋转稳定性明显优于单束重建，而两组患者的膝关节活动范围、股四头肌肌力比较无统计学差异。本研究结果显示，治疗12个月后观察组患者的IKDC、Lysholm以及Tegner评分明显高于对照组（P<0.05）。取中立位、内旋位以及外旋位的术后关节屈膝90°的KT-1000测定移动度均明显低于对照组（P<0.05），充分论证了经关节镜下双束重建稳定性和生物力学特性均明显好于单束重建术，从而获得更好的临床疗效，与上述报道结果一致。

综上所述，双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡，恢复膝关节稳定性，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 朱超华，陈百成，孙然，等. 关节镜下单、双束同种异体肌腱重建前交叉韧带的疗效比较[J]. 中国修复重建外科杂志，2011，25（8）：916-920.

[2] 张一鹏，刘伟新，梁献会. 关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的效果比较[J]. 组织工程与重建外科杂志，2012，8（2）：96-98.

[3] 张其亮，滕学仁. 关节镜下异体跟腱单双束重建后交叉韧带的随机对照[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2011，15（31）：5747-5750.

[4] 江东，敖英芳，谢兴，等. 关节镜下同种异体骨-髌腱-骨双束重建膝关节前交叉韧带的临床比较研究[J]. 中国微创外科杂志，2011，11（12）：1091-1095.

[5] 邓怀东，黄忠强，谭志超，等. 关节镜微创双束重建前交叉韧带的临床应用研究[J]. 中国当代医药，2012，19（10）：36-38.

[6] 易智，刘时璋，凌鸣. 关节镜下自体半腱肌腱重建单束膝前交叉韧带临床研究[J]. 陕西医学杂志，2012，41（7）：806-807.

[7] 焦兆德，孙英华，张玉德，等. 关节镜下半腱肌股薄肌肌腱双束重建膝前交叉韧带[J]. 山东医药，2007，47（33）：85-86.

[8] 刘喜庆. 关节镜下双束重建与单束重建膝前交叉韧带的临床对比分析[J]. 中国当代医药，2013，20（6）：39-40.

[9] 李震，王迎春，纪斌平. 前交叉韧带双束重建术与单束重建术的临床疗效比较[J]. 中国药物与临床，2009，9 （suppl）：37-39.

[10] Muncta T， Koga H， Mochizuki T， et al. A prospective randomized study of 4-strand semitcndinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single-bundle and double-bundle techniques[J]. Arthroscopv，2007，23（6）：618-628.

（收稿日期：2014-01-09）endprint

Muneta等[10]研究对68位ACL损伤患者进行双束重建，结果显示，双束重建患者的前向稳定性以及旋转稳定性明显优于单束重建，而两组患者的膝关节活动范围、股四头肌肌力比较无统计学差异。本研究结果显示，治疗12个月后观察组患者的IKDC、Lysholm以及Tegner评分明显高于对照组（P<0.05）。取中立位、内旋位以及外旋位的术后关节屈膝90°的KT-1000测定移动度均明显低于对照组（P<0.05），充分论证了经关节镜下双束重建稳定性和生物力学特性均明显好于单束重建术，从而获得更好的临床疗效，与上述报道结果一致。

综上所述，双束重建比单束重建更能满足膝关节生物力学平衡，恢复膝关节稳定性，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint

Muneta等[10]研究对68位ACL损伤患者进行双束重建，结果显示，双束重建患者的前向稳定性以及旋转稳定性明显优于单束重建，而两组患者的膝关节活动范围、股四头肌肌力比较无统计学差异。本研究结果显示，治疗12个月后观察组患者的IKDC、Lysholm以及Tegner评分明显高于对照组（P<0.05）。取中立位、内旋位以及外旋位的术后关节屈膝90°的KT-1000测定移动度均明显低于对照组（P<0.05），充分论证了经关节镜下双束重建稳定性和生物力学特性均明显好于单束重建术，从而获得更好的临床疗效，与上述报道结果一致。

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[10] Muncta T， Koga H， Mochizuki T， et al. A prospective randomized study of 4-strand semitcndinosus tendon anterior cruciate ligament reconstruction comparing single-bundle and double-bundle techniques[J]. Arthroscopv，2007，23（6）：618-628.

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