多因素预测在新生儿黄疸预见性护理中的应用研究

倪敏洁，陈 斌，斯 奇，王 蕾，周 临

（杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006）

预见性护理是将传统的被动式护理转变为主动式护理的护理模式，强调对患者可能出现的问题和护理需求做出充分估计，并做好护理应激预案，避免因护理方案存在瑕疵和措施不当对患者造成伤害［1］。在新生儿出生早期对黄疸进行无创、准确的风险评估，并给予适时、有效的预见性护理干预，可以减少胆红素脑病的发生。随着对平均住院日的要求，新生儿通常在出生3d就随母亲出院，而中国新生儿黄疸的高峰期是出生后第4～5天，落在了出院后，因此对新生儿出生早期及出院前进行新生儿黄疸发生风险评估，及时发现和预防新生儿黄疸的发生至关重要［2］。本院既往以新生儿小时胆红素为标准来预测新生儿黄疸发生风险，实践发现单纯以新生儿小时胆红素为预测标准不能准确预测黄疸发生的风险。为更准确地预测新生儿黄疸的风险，减少胆红素脑病的发生，2013年3月至10月，本院采用新生儿小时胆红素百分位图表、脐血胆红素和围产因素相结合的多因素预测法进行新生儿黄疸风险评估，并根据预测结果予以预见性护理干预，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在本院出生的足月新生儿；出生后5min Apgar评分≥8分；尽量实行母乳喂养，对不能母乳喂养者采用统一的配方奶粉；体重≥2 500g；排除孕周＜37 周、出生后即转ICU的新生儿。符合纳入标准的新生儿2012年3月至10月有185例，列为对照组，2013年3月至10月有227 例，列为观察组。对照组中男94 例、女91例；经阴道顺利分娩18 例，产钳1 例，剖宫产166例；巨大儿19 例。观察组中男118 例、女109例；经阴道顺利分娩24 例，产钳1 例，剖宫产202例；巨大儿21例。两组新生儿一般资料比较，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。

1.2 新生儿黄疸预测方法

1.2.1 对照组 所有新生儿检测统一使用同一台经皮黄疸测定仪，每日3次由经专业培训的护士检测经皮胆红素值（TCB 值），时间分别为9∶00、15∶00、21∶00，部位为新生儿前额眉心正中，测两次取其平均值，并绘于新生儿小时胆红素水平分区图中，各点连接成线。采用新生儿小时胆红素百分位图表［3］，按美国儿科学会《新生儿黄疸诊疗指南》推荐的新生儿黄疸干预流程中的新生儿小时胆红素百分位图表，＜P40为低危，P40～P95为中危，＞P95为高危［4］，见图1。

图1 新生儿小时胆红素水平分区图

1.2.2 观察组 采用新生儿小时胆红素百分位图表、脐血胆红素和围产因素相结合的方法预测新生儿黄疸的发生风险。新生儿小时胆红素百分位图表应用同对照组。脐血胆红素测定：每例新生儿娩出后3min内采集脐静脉血3 ml送检，夜间采取的标本放冰箱避光保存，次日送检测脐血血清胆红素水平；由母婴同室责任护士关注脐血胆红素结果，脐血胆红素＜36μmol／L 为低危，36～42μmol／L 为中危，≥42μmol／L 为高危［5］。围产因素：由高年资责任护士在新生儿出生后即刻筛查，包括新生儿溶血、血管外溶血、母亲合并疾病、早破水、窘迫、窒息、胎粪排出＞24h、感染、喂养困难［6］，无以上因素为低危，有围产因素列为中危。整合三种预测方法，只要有1项高危或3项中危者即为高危，有1项或2项中危其他为低危者即为中危，3项均低危者为低危。

1.3 预见性护理方法 两组均按新生儿黄疸预测结果低危、中危、高危予针对性护理干预。所有新生儿出院时告知黄疸的程度，出院后的观察方法、护理措施注意事项及咨询网址；出院后电话回访，询问黄疸消退时间、是否因黄疸再次住院，并予以针对性的指导。

1.3.1 低危组 按母婴同室护理常规进行护理，指导母乳喂养，每天至少哺乳8～12次，进行新生儿黄疸常规宣教。

1.3.2 中危组 除以上处理外，指导产妇饮食进大蒜腰花汤。取大蒜头100g、猪肾100g 加水500ml，文火炖1h，制成汤约100ml，服汤。每天增加护理频次2次［7］，重点进行新生儿黄疸宣教，指导新生儿喂养，加强新生儿抚触及中腹部按摩，观察大小便情况及有无嗜睡、拥抱反应减弱、反应差等。新生儿小时胆红素百分位图表中＞P75或3个预测指标中有两个属于中危以上者，遵医嘱予茵栀黄冲剂1g口服，2次／d。密切关注胆红素的动态变化和新生儿的临床表现，及时发现异常情况。对出生早期进行围产因素筛选阳性和脐血胆红素≥36μmol／L的新生儿，配合医生提前告知病情，提高产妇及其家庭共同参与预防新生儿黄疸的意识。

1.3.3 高危组 采取中危组的护理方法，若新生儿需转科住院治疗，做好产妇及家属母婴分离后的心理护理和乳房护理，避免产妇的不满情绪。

1.4 评价方法 统计新生儿黄疸发生风险的中高危阳性率，统计并记录新生儿因黄疸住院人数，观察新生儿黄疸预测因素分布情况。

1.5 统计学方法 用SPSS 13.0软件，采用Logistic回归分析法和x2检验进行分析，计数资料用率、构成比表示，计量资料用（±s）表示。

2 结 果

2.1 新生儿黄疸预测因素分布情况 见表1。

表1 两组新生儿黄疸预测因素分布及中高危风险阳性率

2.2 新生儿因黄疸住院治疗情况 见表2。

表2 新生儿因黄疸住院治疗情况

2.3 新生儿黄疸发生的可能因素分析 分别以脐血胆红素X1，相关围产因素有无X2，12、24、36、48、60、72小时胆红素X3～X8为自变量，采用国际公认的μmol／L 为量化单位。足月新生儿黄疸的主要影响因素及其关系见表3。观察组227 例采用此8个变量，以黄疸发生的风险程度为因变量进行足月新生儿黄疸发生的影响因素筛选分析，除12、72小时胆红素与新生儿黄疸的预测无关，其余变量按照方程模型的建立，先后逐个纳入下列回归方程，见表4。

表3 影响新生儿黄疸可能因素及其关系

表4 影响新生儿黄疸多因素回归分析结果

3 讨 论

3.1 新生儿黄疸风险预测的现状 近年来，母婴出院提前，为减少出院后新生儿黄疸的发生率，在出生早期及出院前对新生儿黄疸进行无创、准确的风险评估，有针对性地进行适时、适当的干预很有必要［8］。目前新生儿黄疸风险的评价仍无统一的指标，临床多数采用单因素预测，2004年美国儿科学会推荐评估新生儿黄疸要使用小时胆红素百分位图［4，9］，其包含了一部分中国香港地区和日本新生儿资料，能够适用于本地区新生儿黄疸的评估［10］。美国2004年新生儿黄疸诊疗指南中提出，评估新生儿黄疸风险要将“小时胆红素百分位值”与“高危因素”联合分析［6，11］。同时也有多篇文献报道［12－16］，脐血胆红素水平用于预测足月健康新生儿后续黄疸的程度是一种有效的方法，结合每日经皮胆红素值的监测，有助于加强对新生儿黄疸的管理。

3.2 新生儿黄疸多因素预测的优势 本院对新生儿黄疸的多因素预测是充分选择与之相关的因素进行黄疸发生风险的预测。本研究观察组将新生儿脐血胆红素与小时胆红素百分位图、黄疸相关的围产因素进行综合分析，对新生儿黄疸风险的分析较为全面，可以在新生儿出生后24h内进行全面新生儿黄疸风险的预测，根据预测结果的危险度，早期给予预见性护理干预，从而减少新生儿因黄疸的住院率。而对照组单因素预测，因预测因素不够全面，发现有黄疸风险的比例较多因素预测少且迟，导致护理干预介入较迟，故新生儿因黄疸住院的人数多于观察组。说明多因素预测能及时发现新生儿黄疸高危患儿，及时介入干预，以降低患儿住院率。

3.3 新生儿黄疸多因素预测分析 大量的临床研究和本课题的研究结果均表明新生儿黄疸的发生与多 种 原 因 有 关，并 且 是 可 以 预 测 的［4，6，17－18］。本研究结果显示：新生儿黄疸与脐血胆红素、小时胆红素及黄疸“高危因素”有密切的相关性，与新生儿黄疸发生概率最为密切的是脐血胆红素，其次是黄疸相关的围产因素，新生儿出生后12～72h 越早的TCB 值较出生后时间长的TCB 值，对新生儿黄疸有更高的预测性；结果显示12小时胆红素与黄疸没有相关性可能是新生儿出生早期黄疸的数值相差较小，72小时胆红素与黄疸没有相关性可能是因为采取预见性护理，新生儿经皮胆红素上升较慢，黄疸发生少。

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