钝针扣眼穿刺法降低动静脉内瘘并发症的效果观察

钱文艳，余兢兢，郑金微，陈素春，赵松龄，李乐敏

（乐清市人民医院，浙江乐清 325600）

随着社会的发展和医保的健全，慢性肾脏病终末期患者依赖血液透析存活的时间将越来越长，而动静脉内瘘是被誉为维持性血液透析患者的生命线，维护的好坏直接影响着其使用寿命，从而影响患者的透析质量。动静脉内瘘最常见的并发症是血管狭窄和血管瘤形成［1］，而熟练、正确的穿刺方法可减少并发症，维持内瘘的高开通率。本院血透室通过对比钝针扣眼穿刺和绳梯穿刺两种动静脉内瘘穿刺方法，观察比较并发症的发生状况，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012年7月至2013年7月在本院以自体动静脉内瘘维持性血液透析患者70例，患者均知情同意，按住院床号顺序编号，前35例为A 组采用钝针扣眼穿刺法，后35例为B 组采用绳梯穿刺法，因绳梯穿刺法需要足够的血管长度，将内瘘血管条件差不足以更换穿刺位置的患者予以剔除，剔除的5 位患者加入至A 组。A 组患者40例，男21例，女19例；年龄21～72岁，平均年龄（47±12）岁；慢性肾小球肾炎19例，糖尿病肾病10例，高血压肾病7例，多囊肾3例，梗阻性肾病1例；内瘘使用时间3～90 个月，平均（45±5）个月。B组患者30例，男17例，女13例；年龄23～75岁，平均年龄（51±10）岁；慢性肾小球肾炎14例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5 例，多囊肾2例，狼疮性肾病1例；内瘘使用时间2～85个月，平均（43±6）个月。两组透析频率2～3次／周，每次透析时间4h，透析液流量500 ml／min，血流量250～300ml／min，出凝血时间均在正常范围。两组一般资料比较差异无统计学意义。

1.2 内瘘穿刺方法

1.2.1 A 组 评估内瘘通畅情况，选择合适的动静脉穿刺点，动脉穿刺点距离内瘘吻合口5cm 以上，动静脉穿刺点相距5cm 以上，固定护士每次以同样的进针点、进针角度、进针深度进行穿刺，重复使用8～10次可形成皮下隧道，再穿刺时改用钝针，血痂即扣眼是穿刺进针点的标识，穿刺前将其剔除，而后持钝针针尖朝上慢慢进针，顺着皮下隧道轻轻捻转针头进入血管，以无菌敷贴妥善固定，同样的方法穿刺动脉端。如入选患者是透析几年已经形成血管瘤则需改变穿刺位置，避开血管瘤选择两个新的穿刺点进行扣眼穿刺。

1.2.2 B 组 动静脉穿刺点选择同A 组。穿刺方法，常规消毒后持内瘘穿刺锐针，针尖斜面向上，与皮肤呈20～30°角，沿血管外侧缘进针，皮下潜行约2～3mm 后进入血管，见回血后沿血管平行，将针体全部或2／3轻轻推入血管，以同样方法穿刺动脉端，妥善固定，下次透析时选择两个新的穿刺点要距离前次两穿刺点各1cm 以上，如此沿着内瘘血管由远心端向近心端再回到远心端呈绳梯式交替变换穿刺位置。

1.3 观察指标 12个月观察期内，由责任护士记录每例患者内瘘评估状况，如是否通畅、有无感染，A 组进入钝针穿刺阶段后记录两组每例患者的穿刺疼痛评分及透析后穿刺点出血情况各10次，疼痛评分选用NRS数字评分表［2］，出血情况以按压止血时间表示；12个月观察期后，经彩色多普勒超声检查，对比两组患者新血管瘤形成、血管狭窄、血栓形成、内瘘感染发生率，如之前已形成血管瘤的以新穿刺处的状况改变作为判断标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行分析，计数资料采用Fisher精确检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者内瘘相关并发症发生情况比较 见表1。

表1 两组患者内瘘相关并发症发生情况比较 例

2.2 两组患者按压止血时间及疼痛评分比较 见表2。

表2 两组患者按压止血时间及疼痛评分比较 ）

表2 两组患者按压止血时间及疼痛评分比较 ）

组别 例次 按压止血时间／min 疼痛评分／分A 组400 7.8±3.2 1.06±0.53 B组 300 14.6±5.3 3.35±1.05 t值 21.05 37.69 P 值 ＜0.01 ＜0.01

3 讨 论

3.1 扣眼穿刺法的优势 绳梯法每次两个新穿刺点要间距上次穿刺点1cm 以上，加上吻合口与动静脉穿刺点之间的距离，患者往往没有足够的血管可供轮替穿刺，操作中往往会演变为区域法［2］穿刺。扣眼穿刺法相比绳梯法的优势是对内瘘血管的长度要求相对较低，适合于任何内瘘血管，尤其对于血管条件不好，可供穿刺的血管部分少的患者，可提高穿刺成功率。有文献报道［3］，扣眼穿刺法可明显减轻患者穿刺时的痛苦，但可能由于护士资源的限制，一直没得以推广。本研究结果显示：扣眼穿刺法血管瘤发生率明显降低，穿刺时患者的疼痛感显著减轻，拔针后更容易止血。表1中A 组患者每次穿刺从相同的部位进针，隧道形成后改为钝针穿刺，钝针的结构特点是针尖为椭圆型，针的边缘不具有切割锋面，对局部血管壁损伤较小［4］，不会呈现局部血管小范围反复穿刺所致的管壁薄弱，因而很少会形成血管瘤；血管狭窄、血栓形成与B 组比较差异无统计学意义，可能与后期钝针穿刺不能固定护士，手法不同多次寻找隧道刺激血管内膜的增生有关；1例患者内瘘感染表现局部红肿热痛，可能与穿刺初期对血痂的处理不当、患者不注意卫生有关，予暂变更穿刺位置，局部碘伏湿敷，百多邦外涂1周后好转。表2结果显示：隧道形成后适时改用钝针穿刺可减少拔针后的压迫止血时间，显著减轻患者穿刺时的疼痛，普通的内瘘穿刺针锋利的针头切割面容易损伤血管壁，而钝针的椭圆形针尖在穿刺过程中不会割伤隧道，因而不容易引起针眼渗血，明显减少止血时间；而每次的相同部位进针，局部痛觉神经敏感度会降低，加之钝针没有切割面，患者的疼痛感会显著降低，从而提高透析的舒适度。

3.2 扣眼穿刺技巧 在扣眼形成的最初3个月同一患者固定同一护士操作，每次都按“三同原则”［2］，以避免手法不同而造成偏差；隧道形成后改为钝针穿刺，血痂是扣眼穿刺点的标识，用碘伏湿润易于去除血痂，进针速度要慢，在感觉进针有阻力时，可慢慢捻转针头方向，不能使用蛮力，特别注意没有锐针进血管时的突破感；钝针如穿刺困难时，可使用锐针再穿刺几次，穿刺时要注意沿原隧道进针，感觉有隧道形成后，再改用钝针穿刺。另外对患者的健康宣教也至关重要［5］，如保持内瘘侧肢体的清洁，24h内穿刺点不接触水，拔针后压迫时间与力度的掌握，每日多次触摸内瘘处的血管震颤等。因护士不同的手法穿刺容易形成假隧道，给穿刺带来困难，也可能促使血管狭窄的形成，在条件许可的前提下，后期也应固定护士，可利于患者隧道的保护。

［1］Amano I，Ohira S，Goto Y，et al.In preparation for a treatment guideline for suitable vascular access repair in Japan［J］.Therapeutic Apheresis and Dialysis，2006，10（4）：364－371.

［2］王文娟，吴春燕，应迎娟，等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：180－181.

［3］林荷芹，徐丽云，蔡红芳.维持性血液透析患者行自体动静脉内瘘术的护理［J］.护理与康复，2011，10（2）：153－154.

［4］王文娟，应迎娟，吴春燕，等.钝针对预防内瘘扣眼法穿刺并发症的效果研究［J］.中国实用护理杂志，2010，26（9）：26－27.

［5］徐妙娟，楼爱仙.血液透析患者护理需求的调查及对策［J］.护理与康复，2011，10（11）：943－945.