可回收下腔静脉滤器回收技巧和策略探讨

李建明，秦孝军，王泽鑫

论著·临床

可回收下腔静脉滤器回收技巧和策略探讨

李建明，秦孝军，王泽鑫

目的探讨疑难性可回收下腔静脉滤器的回收技巧和策略。方法2010年1月—2013年6月收治采用常规圈套技术无法成功取出的下腔静脉滤器置入术后患者30例，采用导丝成袢法、胃镜活检钳辅助法及猪尾导管搅拌法行下腔静脉滤器取出术。结果成功回收下腔静脉滤器30例(100%)。导丝成袢法取出8例，胃镜活检钳辅助法取出12例，猪尾导管搅拌法取出10例。回收过程用时20～90min，中位时间50.5 min 。滤器在体内留置时间为14～60d，中位数25.6 d。术后3d内全部患者顺利出院。结论对于疑难性可回收下腔静脉滤器采用多种辅助性圈套技术可有效提高其回收率，有一定的临床应用价值。

下腔静脉滤器；导管；胃镜活检钳；肺栓塞

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT) 的自然病程或治疗过程中可引起急性肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),严重时可危及患者的生命。针对高危患者进行下腔静脉滤器植入可有效减少DVT导致的致死性PE。然而永久留置的下腔静脉滤器可能引起下腔静脉闭塞、血栓形成及复发性深静脉血栓形成等并发症[1]。而可回收下腔静脉滤器在一定的时限可被取出，从而避免了滤器长期留置造成的不良反应。可回收滤器一般要求在2～3周内取出，但是可回收滤器植入后一部分患者出现了滤器倾斜、滤器尾部回收钩紧贴下腔静脉壁使抓捕器无法抓捕、滤器内有血栓形成或脱落的血栓被拦截等都直接影响了滤器回收的成功率。对于可回收滤器的回收技巧文献报告较少。我院介入科从2010年1月—2013年6月对采用常规圈套技术无法成功回收的下腔静脉滤器置入术后患者30例进行了滤器回收，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 下腔静脉滤器置入术后患者30例，为疑难性可回收下腔静脉滤器者。全部病例均在Philips FD -20DSA下行下腔静脉正位、双侧斜位造影，发现回收钩贴壁12例，滤器倾斜8例，滤器内形成或拦截较大血栓10例。30例患者中男20例，女10例，年龄21～70岁，中位数49,8岁。其中有明确原发病患者21例(剖宫产术后形成下肢静脉血栓者6例，外伤后形成下肢静脉血栓者5例，外科手术后形成下肢静脉血栓者3例，糖尿病患者7例)，无明显原发病患者形成下肢静脉血栓者9例。全部病例均为单侧下肢静脉血栓，其临床主要表现为患侧下肢肿胀，部分病例伴有疼痛。经超声明确诊断后均在24 h内植入下腔静脉滤器。手术共选用Cordis OptEase 滤器19个、深圳先健Aegisy 滤器11个。滤器平均在体内留置时间为14～30d ，中位数25.6 d。

1.2 手术方法 30例患者均经健侧股静脉穿刺成功后，送入10F血管鞘，通过鞘管送入5F猪尾导管至滤器下方行下腔静脉正位、双斜位造影，通过造影证实滤器所处位置、倾斜、贴壁及滤器内血栓情况，于DSA透视监视下，送美国强生公司的10F长鞘至滤器近端，通过长鞘再把上海微创15 mm的鹅颈抓捕器和5F单弯导管送入体内，然后根据滤器的形态和周边血栓的情况进行如下操作。

1.2.1 260超滑软导丝成袢法：对于下腔静脉造影证实滤器回收钩贴壁且用常规回收方法无法完成的病例，先将单弯导管及260cm导丝送至滤器近端，通过旋转导管方向努力使导丝头端进入粘连处滤器与血管壁之间的缝隙，经过导管的配合调整导丝使其折返，然后前送圈套器，捕获导丝的头端并套牢，形成闭合的袢状结构，一边往里送导丝一边回拉圈套器，使导丝前端沿回收导管拉出体外，一手固定导丝两端并在透视监视下缓慢下拉导丝，这样在缝隙内形成的导丝袢就有可能在下滑的过程中挂住滤器回收钩。确认导丝已挂住回收钩后，前送回收鞘管并下拉导丝将滤器回收在鞘管内(见图1)。如果导丝在下滑的过程中未挂住滤器回收钩或导丝不在滤器与血管壁之间的缝隙中，则需要重复上述操作。

1.2.2 胃镜活检钳辅助法：对于一些滤器倾斜或回收钩贴壁的患者，如果通过导丝成袢法也无法成功，可选择穿刺另一侧股静脉(穿刺前一定要评估这侧股静脉及其远端静脉是否有血栓形成)，穿刺成功后送入6F血管鞘及胃镜活检钳至滤器下方，努力调整活检钳的方向，使活检钳抓住滤器下方主支的外侧，拉紧活检钳试图使回收钩离开血管壁或使倾斜的滤器改变方向，通过另一侧股静脉送入回收导管，应用圈套器回收滤器。

1.2.3 猪尾导管搅拌血栓法：对于下腔静脉造影已明确证实滤器内有血栓形成或有拦截的血栓时，此时回收滤器风险较大。建议把150cm泥鳅导丝前端软头塑形成篮以扩大猪尾导管前端圆圈的直径(见图2)，然后把猪尾导管缓慢送至滤器中间并顺时针旋转导管充分搅拌血栓，尽可能的使血栓粉碎，2～3min后再次行下腔静脉造影，对比前次造影图像，如果滤器中间充盈缺损变小或消失可实施滤器回收。

注：A.下腔静脉造影见可回收滤器明显倾斜，且回收钩贴壁；B.260cm导丝的软头从滤器与血管内壁间的缝隙通过并折返形成一袢；C.用圈套器抓住导丝的软头并拉出体外；D.下拉已形成的导丝袢，导丝挂住回收钩，用导丝把滤器回收到10F鞘内

注：A.普通的猪尾造影导管，圆圈直径1cm；B.重新塑形成篮的150cm软导丝插入导管内，猪尾导管的圆圈直径明显扩大

2 结 果

2.1 不同方法取出滤器 回收钩开口紧贴血管内壁8例，通过导丝成袢法成功取出；回收钩贴壁患者中回收钩开口背向粘连处4例， 滤器倾斜患者应用常规方法圈套器无法达到回收钩处8例，后通过对侧股静脉穿刺送入胃镜活检钳辅助成功回收滤器；造影发现滤器内充盈缺损较大者10例，后应用猪尾导管旋转粉碎血栓后成功回收。

2.2 围术期观察 所有患者滤器回收后即刻复查下腔静脉造影显示，下腔静脉无穿孔及对比剂外溢征象。回收过程平均用时20～90min ，中位时间50.5 min。取出滤器过程中，在回收钩同血管内壁分离的一瞬间，部分患者感到腹部或后腰部短暂钝痛，随后自行缓解。术后3d内患者均顺利出院。

3 讨 论

腔静脉滤器作为预防肺栓塞的一种特殊器械近年来已越来越多地被应用到患者体内，但是滤器在预防肺栓塞发生的同时，作为人体内异物可影响下腔静脉血流的通过并诱发下腔静脉血栓形成，进而阻塞下腔静脉或有再次发生肺动脉栓塞的风险。由于滤器长期置入而导致的下腔静脉阻塞及长期服用抗凝剂致出血发生等并发症亦逐渐引起临床上的关注[2～6]。有报道腔静脉滤器置入后腔静脉血栓形成发生率可达22%[7]。本组病例中，血栓发生率为33.3%(10/30)，其中包括下肢深静脉血栓脱落而被滤器拦截的血栓。为了最大限度地减少上述并发症的发生，滤器回收是目前被临床公认的一种行之有效的方法。2011年中华医学会放射学分会介入学组正式撰文，为了降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症，推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器[8]。根据文献报道，Cordis OptEase 滤器和先健Aegisy滤器因为其有一定的固定爪，滤器回收容易而临床常用,在体内放置时间不宜太长,以12d内取出为宜[9]，但回收成功率在置入时间超过12周的病例中明显降低[10]。大多数的可回收下腔静脉滤器采用常规的圈套方法可顺利取出，只有15%的滤器常规方法无法取出，需要多种方法联合应用回收滤器，但是在回收滤器的过程中也并不是一帆风顺，有时会出现较为困难的病例，其主要表现在回收钩开口紧贴血管内壁或回收钩同血管内壁粘连、滤器倾斜程度大圈套器无法达到回收钩处和滤器内血栓形成[11～13]。应用常规圈套方法无法取出的滤器，往往是因为置入的滤器发生移位、嵌顿、折断、头侧端倾斜或滤器的主体部分不能被套住或使用极大的力量亦无法移动的滤器，这样的置入滤器为艰难回收的滤器[14]。本组患者中，滤器回收钩贴壁12例，滤器倾斜8例，滤器内形成或拦截较大血栓10例，我们试图用常规圈套方法套取滤器，均未能成功。

针对回收钩贴壁较紧且回收钩开口面对血管内壁的滤器，本文应用260cm软导丝成袢法成功取出。260cm软导丝成袢法成功的关键在于确保圈套器捕获导丝软头后形成的袢位于滤器锥状部与血管壁之间的缝隙中。为了节省时间提高成功率，当导丝头端被圈套器套住时，一般轻轻下拉导丝，如果导丝袢位于滤器与血管壁的缝隙中，导丝袢被下拉到回收钩处时会有一定的阻力；如果导丝袢不在缝隙中，这时导丝袢会很轻松地被拉在滤器的下方或导丝袢位于滤器主梁之间的间隙中，此时需要重复上述操作，力争把导丝送过滤器与血管壁的缝隙。通过上述特殊形态的导管和圈套器配合回收这样的滤器，术者一定要有耐心，千万不能急躁，因为成功往往就在一瞬间。对260超滑软导丝成袢法回收滤器，主要是针对回收钩贴壁较紧且回收钩开口面对血管内壁的病例，对于回收钩开口背向粘连处的病例虽然回收钩贴壁但一般通过特殊形态的导管和圈套器配合大多数都可以成功回收。

对于个别滤器回收钩同血管内壁粘连较紧的病例，无论是回收钩开口方向如何，如果应用导丝成袢法或特殊形态导管同圈套器配合也无法成功回收[15，16]。可以使用胃镜活检钳从对侧股静脉穿刺进行辅助，设法使回收钩离开紧贴的血管壁，然后实施滤器的回收。当然在穿刺对侧股静脉前一定要认真评估穿刺侧静脉内血栓情况[17，18]。文献报道有辅助气囊、支气管活检钳等取出嵌顿IVC的报道[19～21]，其取出的原理同本文实施的原则基本一致。

对于下腔静脉造影后发现腔内有较大血栓的滤器，我们使用了目前临床上常用的猪尾导管，但是由于其头端圆圈直径大多数为1cm，对于下腔静脉造影后发现腔内有较大血栓的病例，猪尾导管在其内旋转时往往不能彻底把血栓搅碎，所以在用猪尾导管搅拌血栓前，用止血钳把150cm超滑软导丝头端重新进行塑形成蓝，以扩大猪尾导管在滤器中间的旋转半径，从而使更多的血栓能够接触到猪尾导管而被搅碎。本文认为猪尾导管旋转时最好是顺一个方向旋转，禁忌在滤器中间来回旋转和移动，避免由于猪尾导管在滤器中间的不规则移动造成滤器内较大血栓的脱落，从而人为造成肺动脉栓塞。

综上所述，腔静脉滤器在置入体内一定时限后为了减少其并发症的发生应该积极采取措施进行滤器回收。但滤器回收的方法很多，无论采取何种方法，都必须考虑其安全性和可行性，避免发生回收过程中及术后的相关并发症。采用常规方法较难回收的病例，我们应用多种辅助性圈套技术可有效提高下腔静脉滤器的回收率，有一定的临床应用价值。

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Explorationontipsandstrategiesofretrievalsforrefractoryinferiorvenacavafilter

LIJianming,QINXiaojun,WANGZexin.

DepartmentofIntervention,AffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China

ObjectiveTo explore the difficult nature of the inferior vena cava filter recyclable recycling techniques and strategies.MethodsFrom January 2010to June 2013, 30patients who admitted to hospital and using conventional techniques cannot be successfully removed the snare inferior vena cava filter implantation by using a guide wire into a loop method, endoscopy biopsy forceps assisted and the pigtail catheter mixing method inferior vena cava filter removal surgery.ResultsSuccessfully recovered inferior vena cava filter in 30cases (100%). Remove the guide wire into a loop of 8cases, endoscopy biopsy forceps-assisted method to remove in 12cases, mixing method pigtail catheter removed in 10cases. Recovery process takes 20-90min, the median time 50.5 min. Filters in vivo retention time of 14-60d, median 25.6 d. All patients were successfully discharged within 3d.ConclusionFor the difficult nature of recyclable inferior vena cava filter trap using a variety of assistive technology can effectively improve their recovery,there are some clinical value.

Inferior vena cava filter; Catheters; Endoscopy biopsy forceps; Pulmonary embolism

010050 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院介入科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.023

2013-12-04)