同伴教育对大港油田2型糖尿病患者生活质量的影响

韩 颖 石节丽 刘玉萍 李素红 杨 薇 王艺超 陈 红 刘 艳

1 大港油田总医院糖尿病科，天津，300280；2 大港油田港北医院，天津，300280；3 大港油田港中医院，天津，300280

调查显示我国糖尿病患病率和前期患病率分别为9.7%和15.5%[1]，已超过印度成为糖尿病第一大国。糖化血红蛋白含量(H6AlC)大于6%后，每升高1%，相应的医疗费用增长10%。成本效果分析表明，作为预防和控制慢性病的一项重要措施，健康教育具有投入少、产出高、收效大的特点。美国医药协会指出，在患者健康教育中每投入1美元，能够节约相当于6美元的医疗费用开支。我国糖尿病慢病管理存在一些亟待解决的难题：一是如何更好地对新发糖尿病患者进行教育管理；二是糖尿病患者数量庞大，医疗资源匮乏，如何使现有的有限资源满足病患的需求。同伴教育是由与目标人群有相同特点并掌握一定经验知识的人提供支持，是一种提高慢性病患者自我管理能力，进而改善患者健康状况的有效方法[2]。基于此，糖尿病健康教育人员在医院门诊收集病例，研究同伴教育对2型糖尿病患者的影响。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

在居民人员构成、文化水平、收入和糖尿病教育管理水平相当的大港油田两个社区招募300名糖尿病患者作为研究对象。本研究符合天津市大港油田总医院伦理委员会所制订的伦理学标准。

1.1.1 入组标准。自愿签署知情同意书。2型糖尿病患者诊断标准：参见2010年版《中国2型糖尿病防治指南》：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl)或口服葡萄糖糖耐量试验(OGTT)中2小时PG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。糖尿病分型参照胰岛素或C肽释放实验结果。

1.1.2 排除标准。合并严重心、脑、肾、眼、足和神经病变并发症(增殖性视网膜病变、肾病Ⅳ期以上或者CR>2mg/dl，严重心脑血管系统疾病，心肺运动测试不耐受)；病情不稳定包括不稳定心绞痛，合并感染者或血压超过200/100mmHg (1mmHg=0.133kP)；精神异常；同时患有肿瘤且近半年内接受放疗化疗患者；正在参加其他研究课题；沟通能力差，反应迟钝。

1.1.3 同伴组长入选标准。2型糖尿病患者；血糖控制良好(HbA1c<7.5%)；对糖尿病以及日常生活中常遇到的问题有良好的认识；有胰岛素使用经历；掌握良好的沟通技巧，有责任感，并有充裕的时间胜任一个不带有主观判断性的听众；愿意接受培训计划/评估/规章制度，自愿并渴望服务；经培训合格者。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组与同伴组。将两个社区随机设置为对照组和同伴组，每组各随机入组150名，两组均接受常规糖尿病教育，根据居住就近原则同伴组长与组员按1∶12-14比例组成同伴组，全部患者于入组前及入组后6个月完成生化指标及生活质量量表评估。

1.2.2 常规教育内容。常规组在研究期间每个月接受一次糖尿病知识讲座，包括饮食、运动及药物治疗、糖尿病并发症防治、糖尿病心理疾患等重要内容。

1.2.3 同伴组长的培训。由教育团队对同伴组长进行培训。课程体系包括：糖尿病基础和临床知识强化、糖尿病教育自我管理相关技能和技巧培训、同伴组长工作职责及团队管理能力、沟通交流技能互动示教等。

1.2.4 同伴教育内容。每月一次常规糖尿病教育。主题活动：就糖尿病饮食、运动、血糖监测、心理健康等某一主题组织全组成员活动，组长给予相应知识指导，组员间可相互讨论，交流经验每月至少2次。随机接触：如散步、买菜、家庭访视、短信、电话、QQ等，次数不限。组长记录管理笔记，记录每次和组员的各类活动的形式、日期、对象；每月将收集活动资料及血糖数据提交与研究者。

1.3 评价指标

一般资料包括患者性别、年龄、病程等；生化资料包括血脂、血压、体重指数(BMI)、HBA1c；糖尿病知识水平、自我效能水平、自我管理能力、糖尿病痛苦程度及生活质量(糖尿病自我管理效能量表：由美国Stanford大学慢性疾病教育研究中心Lorig等于2012年创制。此量表包括2个部分：症状管理自我效能，疾病共性管理自我效能。糖尿病痛苦量表(DDS)是由William H.Polonsky等在2005年研制，并于2009年进一步修订和完善的，用于对糖尿病相关的心理痛苦进行评估的工具，由17个问题组成，分为情感负担、与医生相关的痛苦、与生活规律相关的痛苦和人际关系相关的痛苦共4个维度)。

1.4 统计学方法

全部数据经SPSS 20.0统计软件处理，统计结果采用均数±标准差，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05 表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入2型糖尿病患者300例，常规组和同伴组各150例。两组在一般人口学资料、代谢指标方面无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 教育前两组一般情况及代谢指标比较

2.2 两组代谢指标比较

在HbA1c、总胆固醇、甘油三酯、收缩压和舒张压方面，教育后的同伴组与对照组的差异未显示有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组随访代谢指标及量表评估

3 讨论

国际糖尿病联盟强调健康教育是糖尿病患者成功自我管理和疾病控制的前提[3]。同伴支持是以医务人员为实施主体的传统健身教育基础上，运用同伴组长(peer leader)制度，通过“peer for progress”计划，采取“医院-社区-小组”的糖尿病教育管理模式，评估其对2型糖尿病的影响。同伴教育主要采用小组讨论、游戏、角色扮演等参与性和互动性较强的方式进行培训。侧重于态度的讨论和技能的培训，而不是知识的传授。其中组长的角色不是老师，而是话题讨论的引导者，启发大家就共同关心的话题提出建议、讨论。国外研究显示，糖尿病患者依从性、积极性、血糖监测均下降，常规糖尿病教育并不能使患者建立自我管理行为[4]；本研究也显示，对照组代谢指标、心理因素评分等指标改善不明显，其差异无统计学意义。研究结束后分析两组数据显示，HBA1c、BMI差异无统计学意义，可能与入组时HBA1c水平不高(<7.5%)以及随访时间较短有关，现实中患者往往更加关注血糖指标，对BMI重视程度不够，从而忽视对BMI的管控，也提示在糖尿病教育中，体重的管控是糖尿病教育的薄弱环节，在以后的工作中要关注，加强管控BMI。

糖尿病知识能力结果显示，同伴组的胰岛素使用者的糖尿病知识掌握水平，自我效能水平较入组前提高，与对照组比较，差异有统计学意义。同伴组的自我效能、自我管理能力、糖尿病健康程度、生活质量状况改善明显，与对照组相比，其差异也有统计学意义(P<0.05)。同伴组糖尿病患者知识水平改善明显，与对照组相比，其差异也具有统计学意义。同伴组使用胰岛素的患者对胰岛素知识掌握水平较高。糖尿病自我效能结果提示同伴组与对照组之间差异有统计学意义。处理糖尿病自我管理量表时，采用标准分进行统计分析，即该维度实际得分/最高得分×100。按照标准分高低，认定≥80分为良好，60-79分为一般，<60分为差。对照组与同伴组自我管理各个维度得分、总分经t检验分析显示，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。表2对两组患者6个月的自我管理各维度得分及总分进行分析比较显示：①同伴组和常规组在自我管理总分、运动、饮食、服药、足部自我管理和高、低血糖防治维度得分差异具有统计学意义(P<0.05)；②在血糖监测维度得分差异无统计学意义(P>0.05)。同伴组患者在接受同伴教育后，躯体、心理健康状况及生活质量得到稳定改善，这说明同伴组在改善2型糖尿病患者心理情绪及生活质量的作用显著优于常规教育。

同伴教育有利于糖尿病患者提高糖尿病自我管理水平的同时能够有效提高总体生活质量。同伴教育者能够部分替代糖尿病患者家人的影响，起到督促和监督的作用，同时，通过活动中与患者的交流，例如陪伴患者参加社区的体育锻炼、打电话询问等，给患者和家属提供社会和情感的支持，使参与同伴教育的患者之间持续互助。

同伴支持教育提供了一个持续、低成本并以灵活的方式弥补正规卫生系统对糖尿病患者支持的模式。患者之间通过讨论分享其他患者自我管理的经验和教训，有助于增强患者的自信心。患者之间相似的经历、共同的话题以及同病相怜的感情基础使糖尿病患者更容易接受同伴教育者及其他患者的劝说及情感支持，从而提高患者的自我效能。让他们找到一种归属感和认同感保持良好的心态，改善精神心理压力，减轻痛苦，增加依从性，提高生活质量。

[1]Yang WY， Lu J， Weng JP， et al. Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med， 2010， 362(12):1090-1101.

[2]Liu LJ， Guo Q. Loneliness and health-related quality of life for the empty nest elderly in the rural area of a mountainous county in China[J]. Qual Life Res， 2007， 16(8):1275-1280.

[3]Leonard J. Diabetes self-management education research: an international review of intervention methods， theories， community partnerships and outcomes[J]. Diabetes Management Health Outcomes， 2003， 11(7):415-428.

[4]Cade JE， Kirk SFL， Nelson P， et al. Can peer educators influence healthy eating in people with diabetes[J]. Diabet Med， 2009(26)：1048-1054.