黑龙江省社区卫生服务中心运营状况及对策

贾英雷 曹德品， 金丽娇 黄婷婷 孙 涛 杨立斌

1 哈尔滨医科大学，哈尔滨，150086；2 哈尔滨医科大学第二附属医院，哈尔滨，150086

随着我国新医改的不断深入，发展社区卫生服务成为解决“看病难，看病贵”问题的关键，医疗卫生体制改革的突破口。社区卫生服务机构为所辖社区范围内的居民提供预防、医疗、康复和健康促进服务，在医疗卫生行业中发挥着不可替代的作用。国务院2010年发布的《关于发展城市社区卫生服务指导意见》提出全国地级以上城市和有条件的县级市建立社区卫生服务中心。自该意见实施以来，社区卫生服务不断普及，服务质量不断提高，服务站点不断增多并呈现良好发展态势。但由于我国是一个多民族国家，受到政治、经济、文化诸多地源因素的影响，使得地域间社区卫生服务的发展不平衡，不利于人群健康公平性的实现。本研究通过对黑龙江省50所社区卫生服务中心运营情况调查，了解黑龙江省处于不同地域的城市的社区医疗卫生机构的运营状况，了解社区运营问题，改善运营模式，为实现真正意义上的人群健康的公平性提供合理化建议。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象

根据地域经济情况采用典型抽样，选取哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯5个城市的50所社区卫生服务中心为调查对象，对其2012年度的运营情况进行调查。

1.2 调查方法

采用自拟问卷进行调查。运用专家咨询法对问卷进行反复论证与修改，采用克朗巴哈a系数对其信度和效度进行检验。参考国家统计局发布的2011年度黑龙江省城市经济年报GDP数据及调研的成本要求采用典型抽样，抽取以上5个城市，每个城市抽取10所社区卫生服务中心进行调查。问卷含具有代表性的5大方面内容(基础设施及设备、人力资源、财务收支、公共卫生服务提供以及政策执行开展)，共发放50份问卷，回收有效问卷48份，有效回收率为96%。同时采用访谈法对社区卫生服务中心主任进行专题访谈，访谈内容共涉及12个层面。

1.3 统计方法

采用Epidate3.0进行问卷录入，用SPSS18.0统计学软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 社区服务业务用房及资金来源

调查显示，5个城市的社区卫生服务中心业务用屋面积≥1000m2，符合国家规定的占96%；社区业务用房来源以政府提供为主导，部分用房由主管医院或企业提供。从房屋资金来源看，牡丹江和佳木斯两市租用比例较高，不同城市房屋资金来源有显著性差异(P<0.05)；社区卫生服务中心多数正处于转型时期，部分由二级医院或厂、矿、校医院转型，多以政府领办和大医院领办为主。业务用房来源及资金来源。见表1。

2.2 机构财务收支

年收支总体持平。从总收入的构成比情况来看，医疗收入高于药品收入，运营成本中对财政补贴依存度较高。见表2。

2.3 人力资源配置构成

从社区卫生服务中心人员构成类别看，根据《黑龙江省城市社区服务中心基本标准》要求，该省社区公共卫生医师人数均满足至少1人标准。哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯医护比分别为0.71∶1.00、0.8∶1.0、0.68∶1.00、0.73∶1.00、0.81∶1.00，达到每名职业医师至少位置1名注册护士的要求。但在调查中发现，执业医师(含全科医师)人数偏少，部分社区未达到每服务3万人口至少有6名执业医师的标准。其中人员构成情况见表3。

表1 社区服务业务用房及资金来源情况

表2 社区卫生服务中心财务总收入情况

表3 社区卫生服务中心人员构成情况

2.4 对口专家支援

96.4%社区医师对专家支援持赞成态度。在50所社区卫生服务中心中，除6所社区卫生服务中心尚未开通对口支援外，三级医院支援的社区卫生服务中心占35所，二级医院支援单位占9所。在服务项目提供上，以内科支援为主，其次为中医科、儿科、康复等科。2012全年哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯对口支援专家数年均值为8.1人、4.8人、5.8人、15.3人、1.2人，专家多以正高及副高职称医师为主。

2.5 社区卫生服务中心实际在库基本药物

所调查的社区卫生服务中心均执行了关于国家在2009年发布的《国家基本药物目录》，即307个品种(205化学药、102个中成药)。研究发现，实际社区持有基本药品的数量不足，化学药品实际存量较少。哈尔滨、大庆、齐齐哈尔、牡丹江、佳木斯的社区卫生服务中心化学药品均值分别为142.6种、135.3种、173种、92.7种、74.7种，与国家要求的205种有一定差距。

3 讨论

3.1 社区筹资以政府为主，多种筹资方式并存

调查发现，新医改后市、区政府在基础设施、仪器、财政支持力度逐渐加大。其中社区卫生服务中心业务用房面积均有不同程度扩增，医疗仪器多数为近两年内添置。可见社区医疗在国家政策的大力支持下基础设施的配备有明显的改善。①以政府投资为主导地位的社区卫生服务中心的比重明显较往年增多，医疗卫生服务提供本身具有公益性，政府的主导作用有利于保障社区居民公平的享有初级卫生保健的权利[1]。②企业办、原二级医院转型社区卫生服务中心步伐加快，使得社区卫生服务中心数量有一定增加，提高了社区医疗服务的服务范围和服务效率[2]。③在业务用房的资金来源上，多种方式的筹资形式有利于缓解政府的财政压力，缓解社区卫生服务中心资金不足的情况，增强了社区卫生服务中心发展的活力[3]。

3.2 社区功能转型时期下的运营乏力

调查发现，该省社区卫生服务中心的财政收支总体持平，但对财政补贴的依存度较高。公共卫生服务财政补偿经费不到位，过度负担公共卫生服务等都增加了社区卫生机构的运营风险和财务风险[3]。①缺乏完善透明的财政补偿机制，各中心缺乏规范统一的资金管理制度。②城市人力劳务成本增加，社区人力开支较往年提高，劳务费也成为社区卫生服务机构最主要的开支之一[4]。③基本药物制度的实施，药品收入比重下降，使得之前靠药品收入为主的社区卫生服务中心难以药品盈余弥补业务亏损，对社区卫生服务中心的正常运营造成了一定影响。

3.3 合理配置社区人员结构，优化服务团队

社区卫生机构的高效运营除了配备健全的基础设施外，培养优秀的社区医疗团队是关键。该省社区职业医师经过多年学习，本科学历的医师从35%提升到76%，其中硕士和博士占8%，服务团队技术能力明显提升。同时充分发挥了公共卫生医师在预防接种、电子档案建立、健康教育等方面不可替代的作用。

总体上看，该省社区卫生服务中心已经形成以需求为导向，家庭为中心，以全科医师为骨干的服务模式。但是，在社区全科团队配置标准、团队成员职责方面没有明确指导性文件，对人员的管理还没达到专业化的标准，整体还较为零散，没有形成医疗管理的理念与意识。社区卫生服务团队建设应不仅仅是技术和知识的有效整合，更应是从个体到群体的合作，只有充分发挥社区医疗团队之间的合作精神，才能充分为社区居民提供便捷及时优质的卫生服务[5]。

3.4 专家效应不明显，对口支援需规范

专家对口支援的目的是建立大中型医院与社区卫生服务机构间紧密的技术支撑和业务协作，提高社区卫生服务的管理水平和服务能力[6]，通过专家的引导将常见病患者从大医院拉回社区，减少大医院的负担，以实现社区医疗的纽带效应，在社区卫生服务中发挥着不可替代的作用。而本调查发现，该省的社区并没有充分发挥专家对口支援的作用，主要原因是：①上级医院多为该社区的主办单位，在对口支援环节中没有相应的奖励及约束、监督机制，在服务时间和服务次数上并没有做出详细的规定；②上级医师没有建立服务社区的意识与责任，在社区就诊患者有限，检查设备少的情况下，难以适应社区医疗服务工作；③社区卫生服务中心未能有效地开展宣传工作，没有充分利用专家效应所带来的附加影响，从而提高自身在辖区内的影响力。

3.5 基本药物难以满足患者要求，限制了社区卫生的发展

基本药物在社区的广泛投入使用，很大程度上降低了就诊居民的医疗服务费用。基本药物是根据公共卫生相关性、安全性和有效性以及相对成本——效果等证据遴选出的、满足人们重点卫生服务需要的药物[7]。该省在基本药品销售中不断改革和探索，增补社区基本药品种类和规格，但在执行过程中也存在着一些问题。①基本药物的品种和规格较少，难以满足患者需求。②访谈发现基本药物配送不及时是造成药物短缺原因之一，尤其是化学药品配送周期较长，造成社区医师无法对患者进行最佳药物处治。③社区卫生服务机构采购的药物，缺乏对药品的回收环节，不具有大医院与生产企业之间的灵活性，增添了社区卫生服务中心的运营成本[8]，这在某种程度上限制了社区卫生服务中心自身的运营和发展[9]。可见，结合社区自身实际，对社区管辖范围内的卫生需求进行充分的调查，选择适合自己社区的基本药物，将基本药物真正用到实处，才能够满足社区卫生服务的需求，保障有效及时的卫生供给，使社区卫生服务高效运转。

4 对策与建议

4.1 完善人员结构，规范培训内容

社区医疗人员结构的调整，有利于人才技术的优化整合，因此深入探讨如何完善社区人才的配备，是值得思考的问题。①完善社区医疗技术人员专业结构，由简单的数量增加，逐步向医疗技术水平的提升迈进。②开展全科医师为首的医疗服务团队建设，在优秀的全科医师带领下，互促互进，共同进步。使得年轻的社区医师能尽快的熟悉并掌握社区服务的理念，建立以需求为导向，富有活力的社区医疗服务团队。③从政府层面上看，应建立适合我国国情的全科医师、公卫医师教育培训体系，明确统一培训内容、培训教材、医院轮转培训、典范社区实践等培训形式，最终把临床、预防医学、康复、人文科学融为一体；从社区内部业务培训上看，应制定相应的内部教学计划，提供培训机会及培训再教育平台，与上级医院签到联合培养计划书。

4.2 科学制定基本药物目录，以就诊需求为导向

①社区卫生服务机构的药品目录的制定应当满足社区治疗常见病、多发病的需要，在财政投入加大的基础上进行“零差率”药品种类动态变化，以保证社区服务机构的价格竞争优势。②组织临床、预防等相关专家对社区基本药物目录进行科学甄选，提高基本药品实际的应用效率。③加大“零差率”药品的宣传和引导工作，大医院应辅助社区开展常见病用药引导工作。④政府要充分做好协调工作，进一步明确责任和分工，严格监管、把控药品质量和配送环节，鼓励社区卫生服务机构结合信息网络平台进行探索和创新。

4.3 完善激励机制，增强社区卫生人员服务活力

目前社区卫生服务机构在我国尚处于发展阶段，随着社区卫生服务职能的转变，已经成为社区医疗服务提供的重要组成部分。完善上级卫生部门对社区卫生机构、社区卫生人员的激励机制，为了更好地培养社区人才，留住社区人才，吸引医疗人才向社区医疗迈进提供前提。①国家应重视社区医疗法律法规的完善，使其作为对社区医务工作者资质认证的保障。②建立长效社区专项奖励机制，采用统一标准对机构、人员进行公开、公正的测评，对优秀社区及人员进行奖励。③完善社区卫生工作人员的岗位设置及社区卫生人员职称评定办法，提高社区卫生人员的工作积极性，提高社区卫生人员服务活力[10]。

随着我国社区卫生服务体系的发展，完善系统性的我国社区卫生服务体系之路还很漫长，需要我们在开展社区医疗服务实践的过程中不断地探寻摸索，总结经验，分析其中的优势与不足。只有真正重视、思考、行动，才能为社区卫生服务体系搭建坚实的地基，从真正意义上的实现我国社区医疗运营的专业化及社区医疗诊治的全科化[11]。

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