综合口腔护理法用于鼻咽癌放化疗致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的护理

赵静 程云杰 景绍武 杨鸿芳 门秀义 支晓平 赵晓春 王军

·护理研究·

综合口腔护理法用于鼻咽癌放化疗致Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的护理

赵静 程云杰 景绍武 杨鸿芳 门秀义 支晓平 赵晓春 王军

目的总结综合口腔护理法应用于鼻咽癌放化疗期间发生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的护理经验，为临床相关护理提供依据。方法对28例鼻咽癌放化疗期间发生Ⅲ度放射性口腔黏膜炎的患者进行分析，评估疼痛级别，再根据黏膜炎在口腔的位置、疼痛级别选择合适的含漱液和相应的口腔护理方法，分别记录患者黏膜炎愈合的时间和疼痛的缓解时间。结果28例患者均顺利完成放疗，均未发展为Ⅳ度黏膜炎，且全部愈合。愈合时间为(30.64±17.66)d，28例患者中伴有疼痛者27例，缓解时间为(16.67±10.96)d。结论根据患者疼痛级别及口腔黏膜炎发生部位，选择合适的含漱液和剂型，进行相应的综合口腔护理，能较快促进口腔黏膜炎的愈合，缓解患者疼痛，改善患者生活质量，保证了放疗及化疗的顺利完成。

综合口腔护理；鼻咽癌放化疗；放射性口腔黏膜炎；疼痛

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌患者在接受放化疗过程中最常见的并发症，其发生及伴随的疼痛症状严重的影响着患者的生活质量，甚至延误抗肿瘤治疗的进行。郑璐等[1]对35例鼻咽癌调强放疗患者的研究结果显示：放疗所致重度粘膜炎的发生率为40%，其中Ⅲ度为37.1%，Ⅳ度为2.9%；伴随Ⅲ度疼痛为37.1%，Ⅳ度为8.6%。本研究对在河北医科大学第四医院放一科进行鼻咽癌单纯放疗及同期放化疗期间发生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，采用综合口腔护理法进行护理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2012年12月初诊为鼻咽癌在河北医科大学第四医院放一科行单纯放疗及同期放化疗过程中发生Ⅲ度黏膜炎的28例患者，其中男19例，女9例；年龄25～67岁，平均年龄49.25岁；均经病理学检查确诊为鳞状细胞癌。疾病分期(福州分期2008年)：Ⅱ期9例，Ⅲ期14例，Ⅳ期5例。KPS评分≥70分。其中单纯放疗13例，同步放化疗15例。

1.2 放疗及化疗方案 放疗采用6MV-X线调强放射治疗，GTVnx为鼻咽原发肿瘤，GTVnd和GTVrpn分别为颈部转移淋巴结转移及咽后转移淋巴结，CTV1为高危区域及高危淋巴引流预防照射区，CTV2为低危淋巴引流预防照射区，PTV1为CTV1的计划靶区，PTV2为CTV2的计划靶区。处方剂量： GTVnx、GTVrpn 66～72.6Gy/30～33f， GTVnd 66～70Gy/30～33f，PTV1 60～62Gy/30～33f，PTV2 50～56Gy/28～30次；化疗模式：同期放化疗。化疗方案为：亚叶酸钙+替加氟+顺铂(LFP)方案8例，紫杉醇+顺铂(TP)方案4例，单药紫杉醇(T)3例。

1.3 黏膜炎发生情况 (Ⅲ度粘膜炎发生时鼻咽放疗剂量)30～33Gy 2例，均为放化同步；33～44Gy 3例，均为单纯放疗；44～55Gy 6例，其中单纯放疗与放化同步各3例；55～66Gy 10例，其中单纯放疗4例，放化同步6例；66～72.6Gy 7例，其中单纯放疗3例，放化同步4例。在放疗剂量≤44Gy时，仅有5例患者发生Ⅲ度黏膜炎，而放疗剂量≥55Gy时，有17例患者发生Ⅲ度黏膜炎。

1.4 放射性口腔黏膜炎及疼痛分级标准 应用美国国立癌症研究所的通用毒性标准2.0(CTC2.0)[2]进行评价。放射性黏膜炎分度：0度为黏膜无变化；Ⅰ度为黏膜红斑；Ⅱ度为斑片状假膜反应(斑片是非邻接的，直径≤1.5 cm)；Ⅲ度为融合性的斑片状假膜反应(邻接的斑片，直径>1.5 cm)；Ⅳ度为坏死或深在溃疡，可以包括非外伤或磨损性出血。放射性疼痛分度：0度为无疼痛；Ⅰ度为轻度疼痛(不影响功能)；Ⅱ度为中度疼痛(疼痛或痛觉缺失影响功能，但不影响日常活动和生活)；Ⅲ度为重度疼痛(疼痛或痛觉缺失影响功能，严重影响日常活动和生活)；Ⅳ度为失去活动能力。

1.5 观察指标 (1)愈合时间计算方法：自患者发现Ⅲ度黏膜炎并开始护理治疗时计算时间，直至黏膜炎完全愈合；(2)疼痛消失时间计算方法：观察患者因黏膜炎所致的疼痛程度，以此为依据应用综和护理法进行治疗，并记录患者疼痛完全缓解的时间。

1.6 治疗及护理方法

1.6.1 口腔综合护理法

1.6.1.1 依据含漱液能否充分浸泡黏膜损伤发生部位，采用不同护理方法：对于含漱液能充分浸泡的部位，如两侧颊黏膜下半部分、舌下、舌背前1/2，唇黏膜等，采用含漱的方法；含漱液不能浸泡的部位，软腭及舌背后侧、口腔两侧上部颊黏膜、两侧磨牙后，即口腔上半部分及后部的黏膜采用喷雾及相应含漱液棉球湿敷的方法。

1.6.1.2 对所有患者的疼痛级别进行评估统计，其中0度1例，Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度6例，Ⅳ度1例。依据患者疼痛程度、口腔活动情况，选择合适含漱液、剂型及护理方法。

疼痛级别≤Ⅲ度的患者因其能按要求进行含漱，含漱液能充分接触的部位选用益口含漱液或益口含漱液+维生素B12溶液进行含漱，10～15 ml/次，3～4次/d，每次5～10 min，两药之间间隔10 min；含漱液不能接触到的部位选用益口含漱液喷雾剂或金因肽喷雾剂喷洒加益口含漱液或维生素B12溶液棉球湿敷3次/d，湿敷10～15 min/次。

对于Ⅳ度疼痛患者，由于口腔疼痛剧烈失去活动能力导致口腔闭合不严，含漱困难，选用传统的口腔护理方法，用利多卡因溶液棉球擦拭口腔黏膜，待疼痛减轻后再用益口含漱液棉球或联合维生素B12溶液棉球擦拭口腔黏膜，然后再辅以益口或金因肽喷雾剂喷洒口腔，3次/d，以促进黏膜愈合及缓解疼痛，待患者疼痛减轻为Ⅲ度可自行含漱时按以上方式进行护理，直至黏膜炎愈合。

1.6.1.3 选用含漱液种类、剂型、作用：见表1。

表1 综合护理放化疗所致口腔黏膜炎的药物种类、剂型和作用

1.6.2 心理护理：为患者讲解放射性黏膜炎是头颈部放疗的最常见并发症，并且随着放疗剂量的增加反应逐渐加重，但在放疗结束后会逐渐恢复，从而增强其心理承受力，保证治疗的完整性。

1.6.3 营养：指导患者进食高蛋白、高脂肪、高维生素、低糖饮食(肿瘤组织对葡萄糖的摄取量高于正常组织，另外肿瘤患者对葡萄糖的耐受力较差[4])。即多食鱼、虾、肉、蛋、豆制品、牛奶、面食、粥类、新鲜蔬菜及水果等，少食油炸、腌制、烧烤等食品，忌食辛辣刺激食物、忌酒，多饮水，日饮水量3 000 ml以上，具体如下：

对于0度和Ⅰ度疼痛不影响进食的患者，选择普食或软食。

Ⅱ度疼痛影响进食患者，指导患者进食软食或流食，保证能量摄入足够，可少量多餐。

对于Ⅲ度以上疼痛，严重影响进食的患者，可鼓励患者进流食，如粥、面片汤、奶类、蔬菜汁、果汁、鸡蛋羹等，必要时静脉给予能量合剂、脂肪乳、氨基酸、维生素及补充电解质治疗。

1.6.4 预防感染及激素治疗：对于Ⅲ度以上疼痛，严重影响进食的患者，或黏膜炎严重继发感染伴发热患者，据医嘱给予敏感抗生素和小剂量激素治疗。

2 结果

2.1 放射性黏膜炎愈合情况 28例Ⅲ度放射性黏膜炎患者在放疗期间均未发展为Ⅳ度，2例在放疗期间愈合，1例降为Ⅰ度，1例降为Ⅱ度；愈合时间(30.64±17.66)d，所有患者均顺利完成放疗。

2.2 疼痛缓解情况 Ⅳ度疼痛患者1例(发生在放疗期间)，2 d后降为Ⅲ度 ，1周后降为Ⅱ度46 d后疼痛消失，60 d黏膜炎愈合；Ⅲ度疼痛患者6例(均为放疗期间)，1例1周后疼痛降为Ⅰ度，9 d后疼痛消失，2例Ⅲ度疼痛患者1周后，疼痛降为Ⅱ度，疼痛完全缓解时间分别为10 d、25 d。另外3例放疗期间疼痛稳定在Ⅲ度，疼痛消失时间分别为21 d、30 d、30 d，所有Ⅲ度疼痛患者愈合时间为(20.83±9.41)d；Ⅱ度疼痛患者15例，其中11例发生在放疗期间，4例为放疗结束时，疼痛消失时间为(16.73±8.65)d(疼痛时间最长患者黏膜炎发生在右下侧智齿后)；Ⅰ度疼痛患者5例，疼痛消失时间(5.60±3.71)d。27例放射性疼痛患者疼痛消失时间为(16.67±10.96)d。

3 讨论

3.1 Ⅲ度黏膜炎患者首先评估其疼痛程度，对于重度疼痛患者，尽快减轻疼痛，对于促进黏膜炎的愈合起积极作用。

本组研究结果显示，随着放疗剂量增高，患者发生Ⅲ度放射性黏膜炎的几率增大；黏膜炎伴随的疼痛越重，愈合时间越长。疼痛给患者造成躯体和精神上多重痛苦，甚至影响放疗的进行，因此对于疼痛严重的患者，缓解疼痛是首要解决的问题，对于改善患者生活质量促进黏膜炎的愈合起到很好的作用。

刘俊等[5]报道用碘伏联合维生素B12、利多卡因、庆大霉素治疗放射性口腔炎，治疗组22例患者，19例合并疼痛，治疗后10例疼痛缓解，5例无明显变化，4例疼痛加重需用镇痛剂。本组28例Ⅲ度黏膜炎患者，Ⅱ度及以上疼痛22例，治疗后仅3例患者放疗期间疼痛无明显变化，余患者疼痛均减轻直至缓解，且疼痛消失时间明显短于黏膜炎愈合时间，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量。

3.2 将口腔护理液的含漱液与喷雾剂相结合，据患者口腔活动功能情况，利用综合口腔护理方法，促进黏膜炎的愈合,孙扬等[6]报道急性放射性口腔黏膜炎一般在在放射治疗结束后1～4周内愈合，少数患者达数月。本组28例Ⅲ度黏膜炎患者中24例(85.7%)在放疗结束后4周内愈合，4例(14.3%)分别在放疗后43、45、60 d愈合。愈合时间长的原因可能与本研究均为Ⅲ度黏膜炎患者，且其中2例伴有Ⅲ度疼痛，1例为Ⅳ度疼痛(同步放化疗)，与患者进食差，营养不良相关，另1例患者黏膜炎发生在智齿与颊黏膜间，放疗导致牙龈及黏膜肿胀，发生在此处的黏膜损伤不易被漱口液浸泡有关。

临床工作中发现应用漱口液时，口腔闭合不严的患者，无法配合含漱；发生在口腔上部及后部的黏膜炎，由于不能有效与漱口液接触，效果欠佳；而单用喷雾剂时因其易被唾液稀释，在黏膜表面存留时间短等原因，效果有时不甚理想，本研究根据患者口腔活动、闭合能力，黏膜炎发生部位，将传统口腔护理与自我护理相结合、含漱与喷雾剂有效结合，使Ⅲ度黏膜炎在放疗期间没有进展，2例在放疗期间愈合，1例降为I度，1例降为Ⅱ度，并使疼痛减轻，所有患者黏膜炎均在放疗结束后完全愈合。

3.3 预防和去除致口腔黏膜炎的高危因素，促进黏膜炎愈合 鼻咽癌放疗中不可避免地会发生程度不同的口腔黏膜炎，放化疗联合时，往往造成口腔黏膜炎症反应提前发生，严重程度增加[7]。本研究在黏膜炎的防治中，对于黏膜炎伴有重度疼痛或继发感染患者，给予敏感抗生素及糖皮质激素治疗，对黏膜炎的的恢复起到了促进作用，这与罗东华等[8]的研究，适当地早期用抗生素加小剂量激素，对严重口腔黏膜炎有一定预防和治疗的作用的结果一致，另外监督患者保持口腔卫生，指导合理饮食，保持营养平衡，以积极的心态面对反应，均有利于黏膜炎的愈合。

总之，本研究对28例鼻咽癌行同步放化疗患者进行口腔综合护理取得了较好的效果，故认为在鼻咽癌放化同步时，依据患者黏膜炎的部位以及疼痛的程度，进行合理的个体化综合护理具有积极地临床意义。

1 郑璐，严森祥，严舟方.鼻咽癌调强放疗和常规放疗患者生存质量的初步观察．中华放射医学与防护杂志，2011，31：680-683．

2 Trotti A,Byhardt R,Stetz J，et al.Common toxicity criteria: version 2.0.an improved reference for grading the acute effects of cancer treatment: impact on radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000,47:13-47.

3 武香玲，王卫红．利多卡因热敷在避免和缓解静脉补钾疼痛中的应用．中国误诊学杂志，2004，4：965．

4 吴国豪．恶性肿瘤病人恶病质发生机制及营养治疗．外科理论与实践，2012，17：98-101．

5 刘俊，廖建鄂，柳玲.碘伏联合维生素B12治疗放射性口腔炎的临床效果观察．西部医学，2010，2：725-726．

6 孙扬，祝玲，杨爱仙．急性放射性口腔黏膜炎的预防及护理．国外医学：护理学分册，2005，24：528-530．

7 Tan EH,chua ET,Wee J,et al.concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in Asian patients with nasopharyngeal carcinoma:toxicities and preliminary results.Int J Radiat Oncol Biol Phys,1999,45:597-601.

8 罗东华，洪明晃，郭灵，等．鼻咽癌放射性口腔粘膜炎多因素分析及建立判别模型的临床价值．癌症，2005，24：850-854．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.24.063

项目来源：河北省卫生厅科研基金项目(编号：20090167)

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院放一科 (赵静、程云杰、景绍武、赵晓春、王军)；河北省邯郸市中心医院(杨鸿芳)；河北省南皮县人民医院 (门秀义)；河北省新乐市医院 (支晓平)

王军，050011 河北医科大学第四医院放一科；

E-mail：wangjun90@yahoo.com.cn

R 473.78

A

1002-7386(2014)24-3827-04

2014-05-14)