急性右心室心肌梗塞临床诊治分析

蔡华

【摘要】目的探讨分析急性右心室心肌埂塞的临床特征以及诊断治疗的要点。方法本次探讨选取我院自2010年9月至2013年9月救治的急性右心室心肌梗塞患者24例，对患者的临床资料进行分析，研究急性右心室心肌埂塞患者的临床特征以及诊断治疗的一些要点。 结果大多数患者都有基础疾病及诱发因素，所有24例患者均有一般急性心肌梗塞的症状，且常合并有其他部位的心肌梗塞，主要临床症状表现为低血压、颈静脉充盈、右心功能不全、心源性休克以及心律失常等。其中13例患者检查UGG，结果表明患者为右心室扩大，右心室壁节段性异常症状。通过单纯扩容抑或栓治疗进行诊治，大部分患者病情都得到了明显的好转，但仍有少数患者因心源性休克或心力衰竭儿死亡。结论急性右心室心肌梗塞病情重、并发症多、致死率高，且由于其发病特性极易误诊、漏诊，因此临床中对于疑似右心梗患者应给予反复仔细的检查，以免贻误患者治疗时机。

【关键词】右心室；心肌梗塞；临床治疗

【中图分类号】 R542.2+2【文献标识码】B

急性右心室心肌梗塞是一种特殊类型心肌梗塞，该疾病常与左心室梗塞并存，单纯急性右心室心肌梗塞较为罕见[1]。它是属于患者供应右室相应的血管出现闭塞，血流遭到中断，进一步致使患者供血区心肌出现严重持久的缺血而坏死[2]。急性右心室心肌梗塞不同于一般左心室心肌梗塞，患者会出现颈静脉充盈，肝脏淤血及肝颈静脉回流征阳性等症状。为探讨分析急性右心室心肌埂塞的临床诊断治疗的要点，对我院救治的急性右心室心肌梗塞患者进行分析研究，现今具体情况如下所示。

1临床资料

1.1一般资料

本次探讨选取我院自2010年9月至2013年9月救治的急性右心室心肌梗塞患者24例，男15例，女9例，年龄32～69岁，平均年龄49.4岁，发病时间为4h～23h，患者入院后行导联心电图检查，并进行心肌酶及心肌肌钙蛋白检测以及心脏超声检查，均符合急性右心室心肌梗塞的诊断标准，全部患者中出现12例高血压患者，15例高血脂患者，14例心绞痛患者以及10例糖尿病患者。

1.2既往发病情况

30例急性右心室心肌梗塞患者中，有9例有高血压病史，高血脂13例，6例有心绞痛发作病史，其中有8例患者有长期吸烟史，另有5位患者既往无任何临床疾病。

1.3诊断标准

⑴有以下全部或者部分心肌梗死的临床表现：持续心前区疼痛、心悸、胸闷，气促、低血压、大汗以及颈静脉怒张等；⑵右胸导联心电图呈OS 或Or 型，V3R V6R至少有二个导联ST 段抬高0.1 -0.5MV全部呈动态变化，均在72 小时内ST 段抬高消失，甚至出现不同程度的心律失常[3]；⑶排除了心包积液、心肌病、心瓣膜病和慢性肺疾病以及缩窄性心包炎等疾病；⑷心肌酶均高于正常的2倍甚至以上。

1.4误诊情况

有4例患者被误诊为心绞疼，3例为心律失常，3例为心理衰竭。其中16例患者是在入院12h以后才确诊为急性右心室心肌梗塞。

1.5治疗方法

所有患者在治疗前做好常规诊治，保证患者的绝对卧床，给予充分氧气，行镇痛处理，随时进行心电监护。所有患者口服300毫克氯吡格雷及阿司匹林片，配合嚼服40毫克的立普妥。16例患者通过6小时的溶栓治疗，在患者静脉行150万单位尿激酶治疗，皮下注射0.5毫升低分子肝素钙，半天注射一次。针对存在心源性休克及右心功能不健全的患者需要在扩容治疗基础上静脉滴注100毫克多巴胺并加入250毫升的生理盐水，液体滴速和使用液体量需要针对患者的血压和患者肺底是否存在湿性啰音进行合理调配。针对全心功能不健全患者需要适当的减少输液量，合理选择滴速。患者通过红花，参麦及血栓通之类的营养心肌药物进行身体调理。医护人员必须在患者整个治疗过程中对患者心功能的变化做好密切观察，对患者的中心脉压进行定期测量。

2结果

通过有效治疗，接受诊治的所有患者住院的时间在3小时至两周，在综合治疗基础上患者的血流动力学趋于稳定。全部患者中出现顽固性全心衰竭患者1例及心室纤颤患者1例。患者抢救的成功率达到91.7%。

3讨论

急性右心室心肌梗塞患者临床症状中出现右室梗塞合并低血压几率较高，导致该现象的主要原因在于患者右心室收缩力出现减弱迹象，无法将充分血液适当排入患者肺循环以确保患者左室充盈，进一步令左心室排血量降低，最终患者出现低血压症状。采用硝酸酯类及利尿剂可以有效降低心输出量导致严重低血压。有关数据显示急性右心室心肌梗塞患者通常会伴随着传导系统功能障碍，主要变现为患者缓慢心律失常。故而在治疗时当患者右室的收缩力降低，血液回流受到阻碍，右室收缩末的容积变大，导致患者周围静脉出现回心血液淤积，出现颈静脉怒张[4-5]。

在患者被确诊为急性右心室心肌梗塞后，要对患者在常规治疗基础上配合扩容治疗，确保患者肺部血流量维持在正常水平，保证患者左心室血液流动量的充盈。针对无法使用利尿剂进行治疗的患者需要密切观察患者的血液流动动力学。按照医嘱有针对性的对患者行补充液体治疗，监测患者各项器官指标，确保患者左心室功能正常，消除左心室衰竭隐患。一旦患者出现心律失常症状并产生房室传导阻滞，就需要采用适当合理的措施保证消除症状。

急性右心室心肌梗塞患者临床主要的体征表现为颈静脉充盈，低血压，心源性休克，三尖瓣区收缩期杂音及部分右心功能不健全。急性右心室心肌梗塞患者在血流动力学出现变化后，其治疗异于单纯左心室心肌梗塞治疗。患者在确诊为急性右心室心肌梗塞后即做好有效心电监护，对患者血压及酶学进行监测。通过扩容治疗能够十分有效的抢救急性右心室心肌梗塞，对肺内是否出现啰音，心率是否增快及血压回升与否的判断调适扩容治疗。在进行扩容治疗时需要注意合理的调适液量及滴速，还需要尽量避免在扩容治疗时扩容过度导致患者全心衰竭。

急性右心室心肌梗塞患者病理生理主要为血流动力学变化，改变的程度由患者右室的坏死面积，左右室梗死前患者心功能状况及是否出现左室梗死决定。出现较大面积的急性右心室心肌梗塞患者由于自身右心室的射血降低，进一步令左室充盈压降低，减少前负荷，致使低血压的出现。除此之外，患者右室收缩末期的残存的血流量加大，再加上右室压力上升导致患者产生体循环淤血，此时的治疗目标为扩容，增加患者的左心排血量。当急性右心室心肌梗塞患者左室功能处于正常水平时需要在补充患者血容量的基础上，进一步加大右室充盈压，再改善患者的右心功能，有效纠正其低心排及休克[6-7]。

综上所述，急性右心室心肌梗塞病情重、并发症多、致死率高，且由于其发病特性极易误诊、漏诊，因此临床中对于疑似右心梗患者应给予反复仔细的检查，以免贻误患者治疗时机。

参考文献

[1]棘卓立，赵民.右室梗死的心电诊断标准的探讨[J].临床心电学杂志，2010，9（2）：87.

[2]陈灏珠.心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2009：1073-1122.

[3]陈立新.急性心肌梗死的心电图诊断口[J].心电学杂志，2011，18（3）：186.

[4]陈建昌，吾柏铭.急性下壁心肌梗塞的高危亚组-合并右室梗塞[J].江苏医学，2010，2l（l0）：658.

[5]陈友仁，杨代.急性下壁心肌梗死ST段抬高ST m/Ⅱ>l对右心室梗死的诊断价值[J].临床心血管杂志，2009，18（7）：332.

[6]邵耕.现代冠心病[M].第1版.北京：北京医科大学$中国协和医科大学联合出版社，2011：415-416.

[7]陈胜江，陈梅，符晓楠.超声结合心电图诊断致心律失常性右室心心电图诊断右心室心肌病7例分析[J].中国误诊学杂志，2009，7（22）：5407.