宫颈上皮内瘤变的治疗及预后

马敬丽

宫颈上皮内瘤变的治疗及预后

马敬丽

目的 探讨宫颈上皮内瘤变 (CIN)的手术治疗及预后。方法 回顾性分析80例宫颈活检病理为CIN患者的不同手术治疗方法。结果 阴道镜与手术前后符合率76.25%, 37例冷刀锥切术术后3例出现晚期大出血, 1例宫颈管狭窄, 18例LEEP术后1例出血, 1例宫颈管狭窄, 4例痛经, 25例宫腔镜环切术后1例发生出血, 2例痛经。术后随访中2例切缘阳性的CINⅡ级患者呈持续状态, 1例CINⅢ级患者术后2年复发, CINⅠ级患者手术治疗后无复发者。结论 CINⅠ级采取宫腔镜或LEEP刀下宫颈环形切除术效果理想, CINⅡ级、CINⅢ级采取宫颈冷刀锥切术达到了进一步诊断及治疗的双重目的。术后注意密切随访, 及时发现病情变化再做相应的处理。

宫颈上皮内瘤变；环形电切术；冷刀锥切术

宫颈上皮内瘤变(CIN)是宫颈癌的癌前病变, 由于宫颈癌存在着一个较长的、可逆转的癌前病变期, 预防宫颈癌可以通过早期筛查和早期干预来实现［1］。但由于术前活检与术后病理诊断之间有时有较大的差别, 对此正确而适度的处理CIN, 防止复发而又不影响正常生理功能及生活质量, 同时防止过度治疗, 是临床处理CIN的目标。对本院2009年1月～2012年12月收治的80例宫颈CIN患者进行手术治疗, 现将术前术后病理诊断的符合率、相关并发症及随访情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年1月～2012年12月本院收治的80例宫颈上皮内瘤变患者病例资料, 多数患者有临床症状, 如接触性出血、阴道分泌物增多等, 少数患者无特殊症状。于门诊行宫颈液基细胞检查, 结果为ASC-US (不能明确意义的不典型鳞状细胞)、LSIL(低度鳞状上皮内病变)、HSIL(高度鳞状上皮内病变)、AGUS(不典型腺细胞)等, 进一步行阴道镜活检。CINⅠ级患者自行选择, 可以观察随访,也可以采取手术治疗, 其中43例CINⅠ级患者要求手术治疗,于门诊行LEEP刀或宫腔镜下宫颈环形电切术。CINⅡ～Ⅲ级收入院治疗, 26例CINⅡ级, 11例CINⅢ级住院行宫颈冷刀锥切术。80例患者中年龄最小21岁, 最大67岁, CINⅠ级平均年龄34.5岁, CINⅡ级平均年龄35.3岁, CINⅢ级平均年龄37.6岁。手术患者选择在月经干净后3～7 d, 有阴道炎者治愈后方可手术治疗。术后随访1～2年。

1.2 治疗方法 CINⅡ～Ⅲ级患者先行宫颈冷刀锥切术, 根据术后病理决定是否进一步治疗。锥切方法, 麻醉满意后取臀高膀胱截石位, 导尿、消毒、铺巾, 暴露宫颈, 鼠齿钳牵拉宫颈前唇固定宫颈, 宫颈注射垂体后叶素稀释液, 探测宫腔深度和屈度, 用手术尖刀片据宫颈管口外5～10 mm宫颈表面处作环形切口, 锥尖内斜向宫颈内口, 锥高2～2.5 cm, 切除组织送病理, 12点缝线作为标记。锥切创面电凝或可吸收线缝扎止血, 创面云南白药纱布或止血纱布压迫止血, 阴道填塞凡士林油纱, 术后静脉滴注抗生素, 术后24 h取出阴道内纱布。CINⅠ级患者在门诊行LEEP下或宫腔镜下宫颈环形电切术。LEEP选择弧形线圈一次性完整切割病灶, 12点剪开作为标记, 创面棒状电极止血。宫腔镜用环形电极自宫颈管向宫颈外口电切, 深度0.8～1.0 cm, 自6点顺时针或逆时针逐一切除创面并标记各点, 球形电极电凝止血。术后均口服抗生素。

1.3 观察指标 观察手术前后病理符合率及进一步手术情况, 术后并发症, 如出血、感染、宫颈管狭窄、痛经等。术后随访：3、6、12、24个月。宫颈细胞学或阴道镜检查正常者定义为随访正常, 治疗后半年内无 CIN病变存在定义为治愈, 半年内发现CIN病变存在的定义为病变持续存在, 治疗1年后发现CIN病变者定义为复发。

2 结果

2.1 手术前后病理对比及进一步手术治疗情况 11例CINⅢ级患者锥切术后病理6例与术前一致, 1例原位癌, 4例CINⅢ级累及腺体, 原位癌及累及CINⅢ级腺体者术后40 d行筋膜外全子宫切除术。26例CINⅡ级患者中1例为CINⅠ级, 20例与术前一致, 但2例切缘阳性, 5例CINⅢ级, 其中2例累及腺体并切缘阳性, 3例切缘阴性, 根据患者年龄及意愿, 2例CINⅢ级累及腺体并切缘阳性术后40 d行全子宫切除术, 其余均保留子宫, 术后随访, 2例切缘阳性者行宫颈HPV检测。18例CINⅠ级患者LEEP手术中, 14例与术前一致, 2例提示宫颈慢性炎症, 2例提示宫颈CINⅡ级,切缘阴性。25例宫腔镜环切手术中21例与术前一致, 3例提示慢性宫颈炎症, 1例提示CINⅡ级, 切缘阳性, 术后3个月行住院宫颈锥切术。术前及术后病理情况比较见表1, 由表1可知术前术后病理一致率76.25%(61/80)。

2.2 术后并发症及处理 CINⅡ～Ⅲ级宫颈锥切术后患者中有3例分别在术后8、15、22 d发生大出血, 患者返院,暴露宫颈后发现宫颈有出血点, 2例宫颈注射垂体后叶素,创面云南白药纱布压迫止血后血止, 1例经上述操作无效,出血多致重度贫血, 输血同时行麻醉下创面电凝止血。另外有1例发生宫颈粘连, 术后3个月时发现, 于门诊给予宫颈扩张治疗。37例术后无感染者。CINⅠ级LEEP及宫腔镜环切手术中, 大部分患者2周左右有阴道排液、血性白带症状,各有1例阴道流血略多, 返院后宫颈创面涂康复新, 云南白药纱布压迫止血后治愈。LEEP术后有例出现宫颈无宫颈粘连及感染发生。术后并发症及发生率见表2。

表1 80例宫颈活检病理手术前后病理情况(n)

表2 宫颈上皮内瘤变术后并发症(%)

2.3 随访 全子宫切除者术后3个月复查, 了解阴道断端情况。锥切术后患者4～6周进行复查, 以了解子宫颈创面修复情况和宫颈的功能状态, 此后3、6、12、18、24个月行宫颈液基细胞检查, 对异常者行宫颈活检。CINⅠ级宫颈环形切除术后患者液基细胞学检查半年及1年内均无异常。2例CINⅡ级锥切术后切缘阳性者术后半年阴道镜复查仍存在。1例CINⅢ级锥切术后复查HPV阳性, 2年后阴道镜检查提示复发, 行全子宫切除术。

3 讨论

宫颈上皮内瘤样病变是指一系列进展性的组织形态学和分子生物学变化, 具有进行性发展和恶性变倾向的子宫颈上皮癌前病变, 随着发病年龄的年轻化, 发病率在我国有逐年上升趋势, 极大的困扰及危害着女性的健康。根据细胞异型的程度将CIN分为三级, 即：轻度、中度、重度, 或宫颈上皮内瘤变CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级, 发展为癌的危险性分别为15%、30%、45%, 甚至CINⅠ级、CINⅡ级可以直接发展为浸润癌, 而不经过CINⅢ级阶段。从宫颈癌前病变到癌的演变一般10年左右, 这将是重要的不可忽视的时间。所谓宫颈癌前病变是可以预防、可以治愈的疾病, 其关键也在于此期的及时诊断和正确处理［2］。宫颈上皮内瘤变包括观察随诊, 冷冻、激光、电凝、环形电切术、宫颈锥切术、子宫切除、药物治疗及光动力学等［3］。由于CINⅠ级有高达60%以上的自然逆转率, 如果条件许可, 可以定期随访,严密观察。阴道镜下多点活检诊断CINⅠ级, 不能完全排除CINⅡ级、CINⅢ级的存在, 另外一旦得知自己患有“癌前病变”, 精神压力较大, 大部分要求治疗。本院妇科门诊开展LEEP及宫腔镜下宫颈环形电切术, 患者无需住院, 手术费用低, 手术时间短, 术后并发症少, 切除组织送病理, 达到了诊断及治疗的目的, 减少CINⅡ级、CINⅢ级及宫颈原位癌的漏诊率。近年来研究表明子宫切除术治疗CINⅢ级存在过度治疗问题, 而宫颈锥切术是较为合理的选择, 冷刀锥切术的标本切缘受手术影响较小, 有利于组织学检查, 本院对CINⅡ～Ⅲ级的患者行冷刀锥切术, 对于术后升级、切缘阳性、中老年无生育要求同时合并子宫肌瘤、子宫腺肌症等良性疾病的患者, 采取全子宫切除术, 具有进一步明确诊断及治疗的双重意义。临床观察表明CIN不同锥切方法治愈率十分接近, 与CIN的分级相关, 如CINⅠ级的治愈率为90%～93%, CINⅡ级88%～91%, CINⅢ级87%～91%, CINⅠ级的治愈率高于CINⅡ级和CINⅢ级, 手术锥切的疗效优于激光和线圈电切, 影响因素包括锥切方法, 技术水平、病灶大小、锥切彻底性、锥切边缘和子宫颈管的病理特征和有无残留病灶存在等［4］。文献报道CINⅡ～Ⅲ级治疗后病变持续/复发率2%～25%, 可能影响治疗效果的因素很多, 包括年龄、病变情况、病变清除情况, 与HPV感染、性传播疾病、机体免疫情况等有关［5］。切缘阳性、HPV感染被认为病变持续/复发的高危因素［6］。因此, 宫颈上皮内瘤变术后随访很重要, 随访发现宫颈细胞学异常, 或有相关症状应行阴道镜检查, 及时发现病情变化再做相应的处理。

［1］ Renshaw AA, Young NA, Birdsong GG, et al.Comparison of performance of conventional and Thin Prep gynecologic preparation in the College of American Pathologists Gynecologic Cytology Program.Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(1):17-22.

［2］ 卞美璐.宫颈上皮内瘤样病变的诊断和处理.中国实用妇科与产科杂志, 2009, 19(3):139.

［3］ 沈铿.宫颈上皮内瘤变治疗方法的选择.中华医学杂志, 2006, 86(5):291-294.

［4］ 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2007: 457-465.

［5］ Tillmans TD, Falkner CA, Engle DB, et al.Preoperative Predillors of positive nargins after loop electrosurgical excision procedurecone.Gynecol oncol, 2006, 100(2):379-384.

［6］ ACOG Practice Bulletin.Managemlnt of abnonnal cervical cytology and histology.Obstet Gynecol, 2005, 106(3):645-664.

2014-06-06］

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