原发性蛛网膜下腔出血首诊误诊分析

潘龙云

原发性蛛网膜下腔出血首诊误诊分析

潘龙云

目的 探讨原发性蛛网膜下腔出血误诊原因, 提高对该病的认识, 避免误诊发生。方法 首诊误诊的51例原发性蛛网膜下腔出血(SAH)患者的临床资料。结果 51例误诊患者主要表现为老年患者, 以头痛、眩晕、癫痫及肢体偏瘫等为主要首发表现。结论 对蛛网膜下腔出血误诊主要是临床表现了解不全面, 未认识到辅助检查的局限性。

原发性蛛网膜下腔出血；误诊；CT

SAH是一种常见的脑血管病, 多由颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形破裂, 血液流入蛛网膜下腔所致, 病死率高, 是神经内科的常见急危重症之一, 约占急性脑血管病的10%,占出血性脑卒中的20%, 常见病因中颅内动脉瘤破裂约占50%～80%, 脑血管畸形约占10%［1］。临床一般表现急性起病,头痛、呕吐、脑膜刺激征, 进展迅速, 急性期死亡率为25%,再出血死亡率达到50%。典型的蛛网膜下腔出血不难诊断,但由于患者年龄等生理特点不同, 症状或体征常常不典型,给临床诊断带来了一定的困难, 容易误诊, 有报道临床误诊达到10%。

1 临床资料

分析本院51例首诊误诊, 后来经过复查头颅CT或者脑脊液检查确诊的蛛网膜下腔出血患者, 发现临床误诊的患者主要表现：不典型头痛21例, 眩晕15例, 癫痫7例, 肢体偏瘫3例, 另外5例患者表现为腹痛、腹泻及精神异常等。

2 误诊原因分析

2.1 头痛误诊的原因 年轻患者因为既往有头痛病史, 早期小量前驱信号性出血或动脉瘤受到牵拉, 头痛症状不典型,出血量少, 脑膜刺激不明显, 临床医生和患者均没有引起足够重视, 省略了头颅CT检查, 或者少量出血CT呈阴性, 给予止痛、对症治疗无好转后查头颅CT或脑脊液检查才得以确诊。老年患者多因为高血压、脑动脉硬化激动动脉瘤破裂而发病, 由于出血速度慢, 量少, 而且多数伴有脑梗死和蛛网膜下腔扩大, 一定程度上缓冲了脑水肿继发的颅内压增高。同时老年人疼痛阈值增高, 机体反应能力差, 因此头痛和脑膜刺激征比较轻, 还有部分患者发病后1～3 d才出现脑膜刺激征,所以导致临床误诊, 有报道典型剧烈头痛仅占23.1%［2］。

2.2 以眩晕为首发症状误诊原因 部分患者年龄大, 对脑膜刺激征敏感度低；出血量少, 脑萎缩能缓解部分颅内压；出血导致椎基底动脉反射性痉挛；椎基底动脉系统的动脉瘤破裂出血引起缺血；既往有美尼尔病等病史。引起眩晕的机制可能是出血后血液积聚于外侧裂、小脑延髓池及小脑脑桥区, 椎基底动脉反射性痉挛或者直接压迫和刺激有关的前庭神经元、脑干神经核及颞顶叶前庭区皮质, 从而引起眩晕,老年人以眩晕为首发症状的发生率较高。

2.3 癫痫 临床5%～10%的蛛网膜下腔出血患者有癫痫发作, 机制可能与颅内压突然增高、脑血管痉挛、血液对大脑皮层的化学刺激有关。

2.4 偏瘫 蛛网膜下腔出血的重要并发症为脑血管痉挛,病后3～5 d开始发生, 5～14 d为迟发性血管痉挛高峰期, 2～4周逐渐消失, 期间可导致1/3以上病例脑实质缺血, 使得患者表现为波动性的轻偏瘫或失语。

3 误诊预防

从以上资料分析可以看出, 临床遇到以下情况时要引起足够重视：对原因不明的突发头痛、眩晕及癫痫发作, 即使头痛症状不典型, 脑膜刺激征可疑或者阴性, 也不要轻易放弃SAH的诊断, 遇到可疑的SAH患者应该尽早行头颅CT和腰穿检查, 由于SAH患者出血后血液被脑脊液稀释扩散,而且一般脑脊液细胞数在2000×106/L以上CT才显示高密度, 少量出血尤其是接近颅骨处出血, CT扫描时完全有可能漏诊, 随着时间的推移, CT阳性率明显下降, 文献报道SAH发病当天CT诊断阳性率90%～95%, 7 d后下降至50%, 以后降低更快, 所以即使CT及脑脊液检查阴性也不能轻易放弃SAH诊断, 必要时给予动态复查, 有条件时可以行DSA检查。对于不典型的SAH患者应引起临床医生足够的重视和警惕,以减少误诊, 对于降低SAH的病死率、致残率有重要意义。

［1］ 邵素君, 贺茂林.梯度回波T2*成像在网膜下腔出血诊断中的应用.中华神经科杂志, 2006,39(5)

［2］ 徐海蛟.不典型蛛网膜下腔出血误诊24例分析.中国实用神经疾病杂志, 2009, 5(10):45-46.

2014-06-16］

118300 辽宁省东港市中心医院神经内二科