重症手足口病合并脑炎的颅脑MRI表现

秦全波

手足口病(hand foot mouth disease, HFMD)是由肠道病毒引起的急性传染性病(以柯萨奇菌A组16型, 肠道病菌71型为主), 多发生于学龄前儿童, 主要临床症状为发热, 手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。本病为自限性疾病, 绝大部分预后良好, 少数患者如合并脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿等预后较差, 重症患者可能因为救助不及时而死亡。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10例重症HFMD患儿中, 男6例、女4例,年龄5个月～4岁7个月, 平均年龄2岁3个月。所有病例均有不同程度发热, 体温37.8～40.5℃, 平均体温38.7 ℃。皮疹情况, 4例患儿手、足及肛周未见明显皮疹, 以发热待查收住院随后经病理学证实, 3例手掌背、足底及肛周可见红色丘疹, 另外3例合并口腔红色丘疹, 所有患儿最后均经病理学证实。所有患儿均为发热后2～4 d出现神经系统症状并行MRI检查。临床主要表现为头痛、呕吐、精神差, 2例患儿出现昏迷, 4例患儿出现肢体震颤, 1例患儿出现下肢无力走路不稳。腰穿脑脊液检查以单核细胞增多为主, 3例患儿蛋白异常, 糖、氯化物正常。

1.2 方法 采用GE1.5 T超导MR, 使用8通道头部线圈,采用翻转恢复(IR)序列T1加权横断面、矢状面成像(TE 8.7 ms TR 1750 ms), 翻转恢复(IR)序列T2加权横断面成像(TE 150.0 ms TR 8600 ms), 快速自旋回波(FSE)序列T2加权横断面成像(TE 1.0 ms TR 8600 ms), 弥散加权成像(DWI)横断面成像(TE 92.7 ms TR 4000 ms)；矩阵 256×256 层厚为4 mm,层间隔为1 mm。所有患儿均行10%水合氯醛(0.1 mmol/kg体重)灌肠镇静后扫描。

2 结果

4例病灶位于桥脑, 病变边缘不光滑, 呈稍长T1、稍长T2信号；2例位于桥脑和延髓结合处向左右侧延伸呈条状长T1、长T2信号；2例位于单侧丘脑, 病变呈片状分布, 病变周围无明显水肿及占位效应；1例位于延髓背侧呈条状分布；1例桥脑病变合并颈段脊髓处异常信号, 桥脑病变呈片状长T1、长T2信号, 颈4椎体水平脊髓内条状长T1、长T2信号。DWI图示8例病灶呈稍高信号, ADC值测量显示较对侧正常区域呈扩散受限。

3 讨论

3.1 引起HFMD的病毒 引发手足口病并肠道病毒有20多种, 以肠道病毒EV71和Cox A16最为常见［1］。一般研究认为, EV71和Cox A16两种病毒所致手足口病在临床症状上难以区别, 但是由于EV71病毒具有一定的嗜神经性, 所以多伴发脑膜脑炎、脑炎及神经性麻痹等, 危害性较大；Cox A16病毒多表现为单纯的手足口病一般不伴有并发症。

3.2 HFMD合并脑炎的特点 本组病例及查阅文献表明,EV71相关脑炎主要累及延髓后部的迷走神经背核、内侧纵束、网状结构、孤束核；脑桥后部的展神经、面神经、舌咽神经核；中脑红核、黑质、动眼神经以及滑车神经核等部位,主要表现为受累部位弥漫性或局灶性神经元变性、坏死, 白质脱髓鞘改变, 淋巴细胞和浆细胞浸润, 周围血管炎性反应等, 病灶中有大量中性粒细胞和胶质细胞浸润, 软脑膜则以淋巴细胞浸润为主［2］。上述这些病理改变表现在MRI平扫上为斑片状长T1、长T2信号, 水抑制序列呈高信号, 炎症导致的细胞间质水肿使水分子扩散受限DWI表现为高信号。

3.3 HFMD脑炎的MRI表现特征 本组病变处1例合并颈髓病变外其余均位于中脑、脑桥级延髓交界区病变范围相对局限, 其他部位未见异常信号存在, 推测病变的好发部位可能与病毒的浸入途径有关, 或于局部脑组织的微环境适于病毒繁殖有关等。本组HFMD脑炎的MRI平时表现与一般脑炎信号特点相似均表现为斑片状稍长T1、长T2信号, 水抑制呈高信号, 占位效应不明显, DWI图表现为稍高信号。

3.4 HFMD与其他颅内疾病的鉴别 由于HFMD的发病年龄组年龄较小因此主要讨论儿童好发疾病如乙型脑炎, 乙型脑炎病灶多位于基底节丘脑区, 以丘脑为中心两侧对称并有周围发展的趋势［3,4］, 临床上有明确的季节性、地区性、周期性及儿童多发流行病学特征, 有一定的潜伏期, 进而出现较为严重的神经系统症状。HFMD脑炎表现以发热和手、足、口腔多发疱疹或溃疡, 突发性丘疹, 疱疹呈离心性分布(手心、脚底)的特征, 而后出现神经系统症状。腮腺炎病毒脑炎及麻疹病毒脑炎有明确的腮腺炎及麻疹病史。单纯疱疹病毒性脑炎及带状疱疹病毒性脑炎分布在口周、面部及耳部反复出现较为疼痛的疱疹, 而后出现神经系统症状。

HFMD一般临床症状比较典型, 症状较轻并且属于自限性疾病, 不需要特殊处理, 不过一旦患儿合并脑炎, 侵犯颅内脑桥及延髓交界部, 该部位为生命中枢, 虽然病灶较小,但可引起较为严重的后果, 因此临床应有所重视。MRI能够真实的显示HFMD脑炎脑部受损的情况, 对临床治疗提供可靠的影像学依据。

［1］Chong CY, Chan KP, Shah VA, et al.Hand, foot and mouth dicase in Singpaoorr:a comparison of fatal and non2fatal cased Act a Pacdiatr,2013, 92(10):1163.

［2］黄仲奎, 邓德茂, 龙莉玲, 等.DWI在散发性脑炎与急性脑梗死鉴别诊断价值.实用放射学杂志, 2010, 21(2):120.

［3］罗敏, 肖家和.病毒性脑炎的CT、MRI诊断(附48例报告).临床放射学杂志, 2000, 25(3):133-136.

［4］龚良志, 肖新兰, 夏黎明, 等.流行性乙型脑炎的MRI诊断级临床意义, 临床放射学杂志, 2012, 27(11):1464.