两种手术方法在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究

李勇杰 李斌 魏荣华

两种手术方法在肝硬化门静脉高压症治疗中的应用研究

李勇杰 李斌 魏荣华

目的 评价传统开腹手术及腹腔镜下脾切除联合断流术对肝硬化门静脉高压症的治疗效果。方法 83例肝硬化门静脉高压症患者, 按照手术方式分为A、B两组, A组32例, 采取传统开腹手术, B组51例, 采取腹腔镜下脾切除联合断流术, 并对两组患者术中、术后及并发症发生情况进行观察比较。结果 B组患者的术中出血量、术后发热、拔管、住院时间及并发症发生率显著低于A组, 差异具有统计学意义(P＜0.01或P＜0.05)。结论 尽管脾切除联合断流术治疗肝硬化门静脉高压症具有一定的风险,但术中如能及时合理的处理患者的出血情况, 其治疗效果仍显著优于传统开腹手术。

门静脉高压症；肝硬化；开腹手术；腹腔镜下脾切除；断流术

腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy, LS)在腹腔镜实质脏器的手术中应用较为普遍, 且其主要应用于脾脏良性肿瘤及血液病。而腹腔镜下脾切除联合断流术操作难度较大,同时存在较高的手术风险。而肝硬化门静脉高压患者, 因肝功能及凝血机制较差, 在其手术过程中亦存在较大的风险［1］。但随着腹腔镜技术提高和器械的改进, 在国外已经出现了采用腹腔镜下脾切除联合断流术的相关临床研究［2］, 本文研究中, 为进一步了解腹腔镜下脾切除联合断流术对门静脉高压症的临床疗效及安全性, 对本科收治的83例肝硬化门静脉高压症患者分别采取传统的开腹手术和腹腔镜下脾切除联合断流术进行治疗, 现将手术过程及并发症情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入研究的患者共83例, 均为2012年4月～2013年10月在本院行外科治疗的肝硬化门静脉高压症患者, 全部患者术前均存在程度不一的脾大、脾功能亢进及食管胃底静脉曲张症状。根据患者手术方式的不同分为A、B两组。两组患者在性别、年龄、肝硬化原因、食管胃底静脉曲张程度及肝功能Child-Pugh分级上, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料情况［x-±s, n］

1.2 方法 A组患者采用传统开腹手术, 患者术中体位采取仰卧位, 将其左侧背部稍垫高, 在左上腹部取一“L”型切口, 并将脾胃韧带切开, 对脾动脉进行游离结扎, 之后对脾脏周围韧带进行游离, 并对脾蒂结扎后予以切断, 在对脾脏进行游离切除后, 对胃后静脉进行结扎切断, 并对小网膜囊打开, 对胃底及食管下段进行游离, 将膈下食管前浆膜进行离断, 一直分至贲门, 将食管拖下6～8 cm后夹闭离断食管外所有曲张的静脉。将两根引流管安置于脾窝位置。B组患者采用腹腔镜下脾切除联合断流术, 主刀位于患者右侧, 患者术中体位采取仰卧位, 将左侧背部稍垫高, 患者头高于左高位。建立CO2气腹, 并将腹腔镜置入对腹腔和盆腔情况进行探查, 并于患者剑突下偏左位置及剑突与脐部中点经腹直肌预切口处建立助手和辅助操作孔, 同时, 确定脾脏的探查位置后, 在脾下极下方位置建立主操作孔。对脾胃韧带进行切开, 游离夹闭脾动脉。对脾周围的韧带及血管进行离断, 将脾门充分暴露后对脾蒂血管进行离断闭合, 并将脾脏完全游离出来。对胃底后血管至贲门处食管进行分离, 将小网膜切开, 将曲张的血管进行分离离断, 直至冠状血管位置, 并对冠状血管的胃支及食管支进行离断, 并往上游离至食管下段6 ～8 cm, 将脾脏粉碎后置入标本袋, 并对腹腔进行反复冲洗,将两根引流管安置于脾窝位置。对两组患者术中、术后及并发症发生情况进行观察比较。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者手术时间差异无统计学意义(P＞0.05), B组患者的术中出血量、术后发热、拔管、住院时间及并发症发生率显著低于A组, 差异具有统计学意义(P＜0.01或 P＜0.05)。其中, A组2例切口愈合不良, 2例肺部感染, 1例胰瘘, 1例胸腔积液。B组患者肺部感染及胸腔积液各1例, 全部存在术后并发症患者均予以保守治疗后痊愈。见表2。

表2 两组患者的术中及术后情况［ x-±s, n(%)］

3 讨论

肝硬化门静脉高压症患者临床上主要表现为脾大及脾功能亢进, 脾门血管变宽、曲张且血管壁薄脆化, 血管压力上升,同时, 周围炎症引起脾脏周边发生粘连［3］。通常临床上采取传统的开腹手术进行治疗。但随着腹腔镜技术的进步及器械的改进, 为腹腔镜下脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症存在可能, 也出现了类似的临床报道［2］。

有研究称, 在腹腔镜下脾切除术治疗肝硬化门静脉高压症中可能因对脾门血管进行离断时出现脱钉及脾门组织较厚而使钉合不全而引起出血, 并引起患者发生脾静脉瘘或胰瘘等并发症, 也是腹腔镜下脾全切术中转开腹的重要因素之一［4］。而如何减少术中出血及避免出现胰瘘对手术的成功有着重要的意义。特别是针对脾脏较大的患者, 能够对脾动脉进行闭合后, 能够明显缩小脾脏, 并增加了手术操作空间, 从而使出血的几率降低, 提高了手术的成功率［5］。且在对脾蒂的处理过程中, 采用内镜切割闭合器对充分游离及显露的脾蒂进行离断, 从而使脾蒂的游离时间减少, 并使手术出血量减少。且在对贲门周围血管离断时, 应注意对食管支及异位食管支的离断, 从而使术后效果提高。

本文研究结果显示, 两组患者手术时间差异无统计学意义(P＞0.05), 但B组患者术中出血量及术后发热、拔管及住院时间显著低于A组, 说明腹腔镜下脾切除术联合断流术较传统开腹手术创伤及炎症反应小, 对免疫干扰作用轻, 从而有利患者的康复。且B组患者并发症的发生率也显著低于A组, 说明尽管腹腔镜下脾切除联合断流术操作难度较大, 同时在存在较高的手术风险, 但如果能够及时合理的处理患者的出血情况, 并熟练的掌握腹腔镜操作技术, 仍能够体现出腹腔镜在微创外科手术上的技术优势。

［1］ 宋兵, 李彩英, 刘增品, 等.胃左静脉MSCTA预测肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的价值.临床放射学杂志, 2011, 30(7):979-983.

［2］ 余昌达, 叶琳, 胡东, 等.腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进的效果比较.山东医药, 2013, 53(20):57-59.

［3］ 唐羿, 潘凤莲, 刘星, 等.肝硬化门静脉高压上消化道出血手术治疗的体会.局解手术学杂志, 2011, 20(1):112.

［4］ 张军, 邓克学.能谱CT预测肝硬化门静脉高压患者并发食管静脉曲张破裂出血风险.中国医学影像技术, 2012, 28(12): 2201-2205.

［5］ 严得庆, 林建寿, 高亚军, 等.选择性断流术治疗门静脉高压症97例.腹部外科, 2011, 24(6):343-345.

2014-05-04］

455000 河南省安阳地区医院普外二科