双留置针局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓1例

朱学研 王丹 杜冰洋

·临床案例·

双留置针局部尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓1例

朱学研 王丹 杜冰洋

1 病历资料

患者, 男, 56岁, 因规律血液透析2年, 左上肢疼痛伴动静脉内瘘搏动消失6 h急诊入院。患者2年前明确诊断慢性肾功能衰竭、3级高血压, 行左前臂动静脉(桡动脉头静脉端侧吻合)内瘘形成术, 2个月后血肌酐达到887 μmol/L,开始规律血液透析, 每周3次。入院当日下午常规门诊血液透析, 超滤量3000 ml, 返回家中3 h后自觉左上肢前臂疼痛,同时发现动静脉内瘘血管搏动消失, 左侧皮温稍有升高, 无明显肿胀, 急诊来本院, 考虑急性左上肢动静脉内瘘血栓形成。病程中患者无意识不清, 无胸闷、心悸, 无呼吸困难、胸痛, 无咳嗽、咯血, 无黑便, 无肉眼血尿, 体重无明显减轻。查体：血压160/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 慢性病容, 左前臂动静脉内瘘血管震颤消失, 左侧桡动脉搏动尚可,左前臂皮温略高, 局部无明显肿胀。凝血四项：PT-RP 10.1 S, PTA121.8%, INR 0.96, APTT 34.7 S, FIB 4 g/L, TT 13.8 S, PTR 0.96。D-二聚体204 ng/ml。血常规：WBC 7.91×109/L, NEUT 75%, RBC 5.58×109/L, HBG 141 g/L, PLT 172×109/L。血生化：UREA 14.3 mmol/L, CR 475 μmol/L, UA 345 μmo/L, TP 72.9 g/L, ALB 43.4 g/L, K+5.1 mmol/L。心电图：窦性心律, 偶发室性早搏,左室肥大伴复极异常。心脏彩超：EF 63%, 左心肌肥厚, 左室舒张功能下降。左上肢动静脉彩超：左侧上肢自体桡动脉-头静脉内瘘术后, 自吻合口以远头静脉内可探及等回声及偏低回声充填, 范围11.8 cm, 桡动脉血流通畅, 见图1。既往史：慢性肾小球肾炎22年, 高血压15年, 最高220/120 mm Hg。入院诊断：急性左上肢动静脉内瘘血栓形成、慢性肾功能衰竭、尿毒症期、3级高血压(极高危险组)。结合各项检查,无溶栓禁忌证, 考虑D-二聚体暂不高, 彩超明确血栓, 病变较长、广泛, 若不给予积极溶栓治疗, 血栓平面将逐渐上升,急性期为溶栓治疗最佳时期, 但患者内瘘术后血管解剖结构异常, 病变范围广, 可能疗效不佳, 且患者尿毒症、高血压,出血、栓子脱落栓塞风险大, 向家属及患者充分告知相关风险, 家属签定静脉溶栓知情同意书后给予静脉溶栓治疗。溶栓方案：于头静脉栓塞血管血栓两端尽可能靠近血栓, 指向血栓方向留置静脉留置针, 远端给予0.9%生理盐水20 ml+尿激酶15万U, 近心端给予0.9%生理盐水20 ml+尿激酶10万U, 以60 ml/h泵入, 继而给予双侧同时续泵0.9%生理盐水50 ml+尿激酶5万U, 以5 ml /h泵入。保持患者绝对卧床,多功能监护, 左前臂局部保温, 每0.5～1小时监测动静脉内瘘血管杂音, 动态监测凝血四项、D-二聚体、血常规。溶栓治疗37 h患者动静脉内瘘可闻及血管杂音, 继而可触及血管震颤, 溶栓治疗有效, 复查左上肢血管彩超, 提示近吻合口处头静脉内附壁见部分等回声团块, 见图2。拔除近心端留置针, 远心端继续泵入0.9%生理盐水50 ml+尿激酶5万U,以5 ml/h泵入, 4 h后停止尿激酶泵入, 给予低分子量肝素钙5000 IU 2次/d皮下注射。因患者拒绝建立临时血液透析通路, 24 h后恢复动静脉内瘘常规血液透析应用, 血流量可满足透析要求, 继续皮下规律注射低分子量肝素钙5000 IU 2次/d, 共7 d。治疗过程中患者左前臂轻度肿胀, 无皮下出血、无牙龈出血、鼻衄、便潜血。出院后给予口服拜阿斯匹灵(100 mg, q.d.)。1个月后复查左上肢血管彩超：动静脉内瘘血流通畅, 见图3。规律透析2个月未再次出现血栓形成, 监测血液透析血流量, 可满足240 ml/min。

图1 血栓形成

图2 37 h血栓部分溶解

图3 溶栓1个月后复查

2 讨论

动静脉内瘘是血液透析患者最为常用的长期血管通路,它具有血流量充足、并发症少、可供长期反复使用的优势。血栓形成是导致动静脉内瘘失功的主要原因, 有文献报道内瘘血栓发生率可高达14%～36%［1］。自80年代初国外学者首次报道应用尿激酶溶栓治内瘘血栓形成以来, 相关文献报道局部应用尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘血栓形成, 其成功率30%～70% 不等［2-6］。2010 年国家卫生部(现卫计委)制定血液净化标准操作流程(SOP)提出：内瘘血栓24 h内, 可采用局部血管内注射尿激酶等进行药物溶栓治疗［7］。尿激酶是目前临床上传统的、疗效确切、安全溶栓药物, 尿激酶系一种丝氨酸蛋白酶, 能特异裂解血浆中纤溶酶原, 激活纤溶酶原,使之转为纤溶酶, 因此能有效溶解微小血栓, 对全身纤溶活性无明显影响, 具有选择性溶解血栓的特性［8］, 其药物半衰期短15 min, 24 h 后作用基本消失；尿激酶溶栓效果与血栓形成的时间、有无附壁血栓有关［9］。

本例患者发现内瘘血管震颤消失6 h来诊, 为急性动静脉内瘘血栓形成, 血管超声提示自吻合口以远头静脉内可探及等回声及偏低回声充填, 范围11.8 cm, 血栓范围广, 在无溶栓禁忌证情况下, 结合相关文献报道：当血栓造成血管闭塞时, 尽可能靠近血栓部位输入, 发挥局部溶栓作用［10］, 采取血栓两侧尽可能靠近血栓指向血栓方向留着静脉留置针,给予首剂尿激酶后, 维持泵入尿激酶持续溶栓, 血管再通时间及尿激酶用量均与文献报道有所差别, 文献建议动静脉内瘘栓塞溶栓所用尿激酶剂量以不超过60 万U［9］, 理论上增大尿激酶用量可以提高溶栓效果, 但出血并发症也随之增加,所以单位时间内有效的血药浓度高低直接决定溶栓效果。此患者并未出现出血性疾病, 监测凝血四项均在基本正常范围内, 可见溶栓存在个体化需求。患者初步溶栓成功后, 立即复查动静脉内瘘血管彩超, 提示仍存在局部附壁血栓, 维持泵入尿激酶后序贯低分子量肝素钙抗凝治疗, 达到了彻底溶栓, 保证了内瘘通畅及有效血流量, 在随访复查血管彩超时得到证实。文献建议最好采用临时血管通路透析, 避免穿刺对新溶通内瘘的损伤［9］, 该患者因个人因素未建立临时血管通路, 24 h后继续进行规律应用内瘘透析, 未再次发生血栓,考虑与持续抗凝治疗及透析肝素化有关。患者溶栓局部未出现皮下出血考虑与留置静脉留置针减少钢针穿刺局部溶栓药物渗漏相关。

结合本例动静脉内瘘急性血栓形成成功溶栓过程, 建议及早溶栓治疗, 采用超声明确血栓位置、范围, 于血栓两端留置静脉留置针局部泵入尿激酶溶栓, 注意局部保温, 溶栓过程中动态血管超声监测, 个体化溶栓治疗, 密切监测凝血功能及出血倾向, 减少溶栓并发症, 为透析患者积极抢救每一条“生命线”。

［1］ Drukker W, Parsons FM, Maher JF.Replacement of renal fuction by dialysis.2nd ed.Boston, the Hague, Dordrecht: Martinus Nijhoff Publishers, 1983:171-185.

［2］ Schilling JJ, Eiser AR, Slifkin RF, et al.The role of thrombolysis in hemodialysis access occlusion.Am J Kidney Dis, 1987, 10(2):92-97.

［3］ Zeit RM, Cope C.Failed hemodialysis shunts.One year of experience with aggressive treatment.Radiology, 1985, 154(2):353-356.

［4］ Mangiarotti G, Canavese C, Thea A, et al.Urokinase treatment for arteriovenous fistulae declotting in dialyzed patients.Nephron, 1984, 36(1):60-64.

［5］ 戎殳, 叶朝阳, 陈静, 等.尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓形成.中国血液净化, 2003, 2(9):476-478.

［6］ 伦立德, 孙红, 李伟生, 等.大剂量尿激酶溶栓治疗内瘘血栓形成.中国血液净化, 2002, 1(10):112-114.

［7］ 陈香美.血液净化标准操作规程.北京：人民军医出版社, 2010:38-39.

［8］ 陶宏炜, 郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓的实验研究.中华整形外科杂志, 2000(16):96-98.

［9］ 宋岩, 李冀军, 张壹言, 等.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓疗效及治疗方案探讨.中国血液净化, 2007(6):597-600.

［10］ 王玉柱.血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析.中国误诊学杂志, 2005(5):213-215.

2014-05-20］

132011 吉林省吉林市中心医院肾内科(朱学研),超声科(王丹), 介入科(杜冰洋)

朱学研