膝乌汤配合热敷散治疗膝骨性关节炎29例＊

孙智平 丁艳莉 指导 李彦民 陕西中医学院附属医院（咸阳 712000）

骨关节炎（Osteoarthrits，OA）是一种以关节面软骨退行性改变和继发性骨折、增生为特征的慢性关节疾病，多见于中老年人，以膝关节发病最高。骨性关节炎治疗方法很多，其中中药内外兼治疗效较为显著。我院从2009年1月～2012年1月采用李彦民主任医师方案膝乌汤联合热敷散治疗膝骨性关节炎136例，疗效满意，现报道如下。

临床资料 本组共136例患者，均为单膝骨性关节炎患者（为了便于统计观察指标）。因皮肤过敏，治疗组脱落病例5例；因其他原因有2例患者退出治疗组，共有资料完整病例129例。所有病例均为门诊病例。纳入病例中，男66例，女70例，发病性别无明显差异；重体力工作者81例，办公室工作者55例，体力劳动者明显居多；发病年龄最小42岁，最大70岁，以55～70岁发病率最高，占全部病例的64%；病程最短为2月，最长为16年，平均发病时间4年2月。

西医诊断 所有病例均符合《骨关节炎诊治指南》（2007年版）诊断标准。① 近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000个／mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤3min；⑥活动时有骨擦音（感）。综合临床、实验室及X线检查，符合①＋ ②条或①＋ ③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条，可诊断膝关节骨性关节炎。

中医诊断 关节疼痛，腰膝酸软。活动不利，动作牵强，舌质淡红，苔薄白，脉滑或弦。

纳入标准 ①符合本病西医诊断标准及中医辨证的单侧膝关节病患者；②年龄40～70周岁，男女不限；③影像学KL分级≤3分；④WOMAC疼痛评分≤70mm；⑤彩超显示有骨关节及关节滑膜炎表现者；⑥患者知情，自愿签署知情同意书。

排除标准 ①年龄≤40岁、≥70岁；②骨性关节炎属双侧关节患病的患者；③哺乳期、妊娠或计划妊娠的患者；④过敏体质或对本药过敏者；⑤膝关节局部皮肤伴有感染，排除类风湿性关节炎、痛风、关节结核、大骨节病及有严重肾功能损害者；⑥合并心脑血管、肝肾、造血系统、内分泌系统等严重原发并发疾病及精神病患者；⑦不符合上述纳入标准。

治疗方法 按照膝骨性关节炎纳入标准，纳入病例136例，并按照李彦民主任医师治疗膝骨性关节炎方案治疗。

膝乌汤治疗 膝乌汤是陕西省名老中医李彦民主任医师治疗骨性关节炎的临床经验方，由牛膝、狗脊各12g，制川乌、骨碎补、穿山龙、乌梢蛇各9g组成。在辨病辨证相结合基础上随症加减，1d1剂，水煎400mL，分2次早晚温服。1周为1疗程。

中药外治 在辨证内服中药的同时，配合热敷散患膝疼痛局部热敷，1d2次，每次30min，每2天用药1剂，1周为1疗程。热敷散为李老师经验方，由：刘寄奴、独活、防风、秦艽、透骨草各12g，黄丹6g，花椒、艾叶各9g，桑枝30g，大葱3根等30多味药物组成。使用时，先将葱白粉碎，与药拌匀；再1剂药半斤食用醋将药拌湿，分成两小包，放在蒸笼上蒸30min，然后放在患处热敷。

疗效标准 疗效性观察：将临床症状、体征（根据疼痛 VAS分值评分，0分：无痛；2分：疼痛明显（VAS0.1-4.9）；4分疼痛难忍（VAS5-7.9）；6分疼痛剧烈（VAS8-10）。肿胀（标尺法检测对比，0分：无；2分：中度肿胀，中心高度＜0.5cm；4分：中度肿胀，中心高度0.5～1cm；6分：中度肿胀，中心高度＞1cm）；关节不利（0分：无；1分：肢体轻微活动受限，可从事正常活动；2分：肢体功能活动受限，生活可自理，但不能从事劳动；3分：肢体活动中度受限，生活不能自理）。按以上评分指标参见《中药新药临床研究指导原则》第三辑的“中药新药治疗骨性关节病的临床研究指导原则”[1]，分别在用药后第7、14、21、28d观察膝部症状改善情况。

关节腔积液 用B超按照治疗前、治疗后第7、14、21、28d观察膝关节腔积液改善情况，并积液量多少计分（0分：未探到无回声区；1分：无回声区厚度小于1mm；2分：无回声区厚度大于1mm、小于3mm；3分：无回声区厚度大于3mm以上）。

WOMAN评分 按照 WOMAN问卷调查表（0分：无；1分：轻；2分：中；3分：重；4分：很重）评分。

安全性观察 观察用药期间血、尿、粪常规、肝功能（ATL、AST、ALP）、肾功（Bun、Cr）、心电图、有无皮肤过敏及胃肠道反应、有无精神和神经系统的变化情况，以及舌象、脉象的观测，并及时准确的记录。

观察方法 根据膝关节骨性关节炎的症状和体征严重程度，制定临床观察病历表，按设计要求，统一印制表格，在受试前后及复诊时，根据项目内容，如实逐项详细记录各种指标、不良反应或未预料到的毒副作用。

病情程度评估 根据病情采用积分法（0、1、2、3）进行记录统计[2]。重度总积分30～21分；中度总积分20～11分；轻度总积分10～1分以内。病程临床分期为早、中、晚三期，分期标准参照《中药新药临床研究指导原则》第三辑的“中药治疗骨性关节病的临床研究指导原则”。

疗效判定标准 参照卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中的疗效标准判定。临床控制：症状和体征完全消失，治疗后总积分0～3分。显效：症状和体征基本消失，治疗后总积分减少2／3。进步：症状和体征明显改善，治疗后总积分减少1／3。无效：症状和体征无明显改善，治疗后总积分减少不足1／3。

统计学方法 计数资料用χ2检验分析。

治疗结果 见表1。

表1 治疗前后评分分析表

观察结果表明，129例患者治疗效果均满意，临床控制显效率为66.67%，总有效率为90.53%。治疗前后评分对比差异极显著（P＜0.01）。

讨 论 目前，整个医学界还没有治愈膝骨性关节炎的方法，所以，临床治疗的目标是有效缓解膝骨关节炎症状和体征，并有可能降低与之有关的残疾程度。现代医学临床中常用NSAIDS类药物治疗膝骨性关节炎，但长期服用NSAIDS药物后，易引起胃肠道、循环系统的严重并发症。而祖国医学治疗骨性关节炎因副作用小、治疗方法较多而越来越受到医生及患者的重视。

祖国医学认为骨性关节炎属“痹证”范畴，肝肾亏虚，筋骨失养，为其内因；风寒湿邪侵袭、痰湿阻络、气血淤滞为其外因。治疗多以补益肝肾、祛风除湿、活血化瘀等法立论[2]。陕西省名老中医李彦民主任医师，集几十年临床经验辨证辨病相结合，主张治疗膝骨性关节炎重在补肝肾，自拟膝乌汤联合热敷散治疗膝骨性关节炎取得了较好效果。膝乌汤中牛膝补肝肾、强腰膝、利关节、治痹痛为君药；骨碎补温补肾阳、活血止痛；狗脊补肝肾、强腰膝；制川乌温经止痛；穿山龙活血舒筋，四药共为臣药，助牛膝补肝肾、强腰膝、利关节、治痹痛之功；乌梢蛇祛风通络，为使药。六药合用共奏补肝肾、强壮腰膝、利关节、止痹痛之功。实际临床应用可随症加减：偏阴虚型加太子参、生地黄各12g；夹杂有湿邪偏重或关节内积液者加茯苓、泽泻各12g，白茅根30g；阳虚偏重者加桂枝、干姜、肉苁蓉各9g等[3－4]。

热敷散中，方中用刘寄奴、牛膝等补益肝肾；独活、伸筋草、防风、花椒祛风寒通经络，对经络闭阻、气血运行不畅所致肌肉、关节、筋骨疼痛，肢体麻木、屈伸不利等有较好的治疗作用；川断、五加皮滋补肝肾、强筋壮骨；当归、川芎、乳香、没药活血化瘀。巧妙的利用了大葱辛香走串的特性，促使药物透皮吸收。热敷散中加入食醋，利用食醋的酸甘敛阴、软坚散结、缓急止痛、散瘀破结等作用，同时，药物经醋拌湿后，可作为使药促使药物进入病变部位、加强其透皮吸收功能。另外，在热敷散使用时将药物加热后敷于患处，其作用有二：①药物经过加热后使用可加快药物吸收速度及增加吸收量；②热疗本身对病灶的局部治疗可以加快患病部位的血液循环、有利于损伤的修复，同时因局部血液循环的加快，可减少患处致痛物质堆积、停留，起到迅速缓解症状作用。在使用热敷散时，需特别强调：该药为外用药，不能内服；该药刚开始使用时温度很高，需预防患者皮肤烫伤；该药加热时须用专门容器，不能与餐具混用，防止发生误服中毒。总之，全方组方严谨，将多种治疗方法集于热敷这一具体治疗措施上，共奏滋补肝肾、祛风散寒除湿，活血通络之效。

[1]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：349.

[2]邓伟民，邵 玉.瘀血学说在原发性骨质疏松症治疗中的指导作用[J].中国临床康复，2006，10（23）：164.

[3]史传道，王晓玲.膝乌汤配合热敷散治疗膝骨性关节炎63例[J].陕西中医学院学报，2009，6（32）：33.

[4]胡耀昌，李彦民.中药内外兼治膝骨性关节炎303例[J].现代中医药，2007，4（27）：44.

[5]孙智平.脊柱退行性病中西医治疗[M].西安：西安交通大学出版社，2012：257.