血浆PRAAngⅡ在ALI/ARDS患者中的变化和意义

夏炎火++郑小蕾+王丹+余方友+林锡芳+潘景业++

[摘要] 目的 探讨PRA、AngⅡ在ALI/ARDS患者中的变化和意义。方法 测定ALI/ARDS和非ALI/ARDS患者血浆PRA和AngⅡ浓度，进行APACHEⅡ评分和LIS评分，计算病死率，进一步将患者按预后分组，进行比较和相关分析，利用ROC曲线评价PRA和AngⅡ的诊断分辨度。结果 与非ALI/ ARDS组相比，ALI/ ARDS组血浆PRA和AngⅡ浓度明显增高（P <0.05），死亡组血浆PRA和AngⅡ浓度高于存活组（P <0.05）。PRA、AngⅡ与APACHEⅡ评分、LIS、乳酸（LAC）间均呈明显正相关。PRA在预测ALI/ARDS方面有显著意义（AUC=0.705，P =0.001），AngⅡ对预测ALI/ARDS也有显著意义（AUC=0.672， P=0.007）。在预测ALI/ARDS方面，PRA、AngⅡ与LIS相比无明显差异（P =0.923，P =0.713）。 结论 ALI/ARDS患者血浆PRA和AngⅡ水平明显升高，两者在预测ALI/ARDS和判断其预后方面均有重要意义，而AngⅡ在预测ALI/ARDS中的特异度较高。

[关键词] 血浆肾素活性；血管紧张素Ⅱ；ALI/ARDS；诊断；预后

[中图分类号] R563[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2014）18-0008-03

Changes of plasma renin activity and angiotensin Ⅱ level in and its significance

XIA Yanhuo1 ZHENG Xiaolei1 WANG Dan1 YUFangyou2 LIN Xifang1 PAN Jingye1

1.ICU, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China； 2.Department of Laboratory, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance and levels of plasma renin activity(PRA), Angiotensin(Ang) Ⅱ in ALI / ARDS patients. Methods The levels of PRA and AngⅡ, APACHE Ⅱ score, lung injury score(LIS), and mortality were analyzed in ALI/ARDS patients and non-ALI/ARDS group. After the patients were grouped according to prognosis, correlation analysis and ROC curve to evaluate diagnostic efficacy of PRA and AngⅡ were performed. Results Compared with non- ALI/ARDS group, the levels of PRA and AngⅡ were significantly increased in ALI/ARDS (P <0.05). In the death group, the levels of PRA and AngⅡwere higher than that of the survival group (P <0.05). It was significant positive correlation between APACHEⅡ score,LIS,lactic acid(LAC) and PRA, so as AngⅡ. In predicting ALI/ARDS, PRA was significant (AUC = 0.705, P = 0.001), so as AngⅡ(AUC = 0.672, P = 0.007). In predicting ALI/ARDS, there was no significant difference between PRA and LIS(P = 0.923), and also between AngⅡ and LIS(P = 0.713). Conclusion In ALI/ARDS patients, the levels of PRA and AngⅡwere significantly increased, and both could be used to predict ALI/ARDS and determine its prognosis, but AngⅡ had higher specificity in predicting ALI/ARDS.

[Key words] P lasma renin activity；Angiotensin Ⅱ；ALI/ARDS；Diagnosis；Prognosis

急性肺损伤（acute lung njury，ALI）/急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS） 是由肺内外致病因子导致的以进行性呼吸窘迫、难治性低氧血症和弥漫性肺部浸润为主要特征的急性呼吸衰竭综合征。ALI 是 ARDS 的早期病变阶段。由于ARDS的病死率高，几十年来ALI一直成为国内外医学界研究的热点。虽然现代医学在ALI/ARDS的认识以及生命支持手段方面有了很大进步，但目前ARDS的病死率仍高达50%以上[1]，成为 ICU患者死亡的主要病因之一。随着研究的深入，近年来发现血管紧张素与 ALI/ARDS有着密切联系[2,3]。本文旨在通过测定ALI/ARDS患者血浆肾素活性（plasma renin activity，PRA）和血管紧张素（Angiotensin，Ang II）的浓度，初步探讨肾素-血管紧张素系统在ALI/ARDS中的变化和意义。

1对象与方法

1.1研究对象

选择2011年5月～2013年9月我院ICU病房收治的重症患者71例，其中男58例，女13例。所有入组患者根据是否符合1994年欧美联席会议提出的诊断标准分为ALI/ARDS组和非ALI/ARDS组。1994年欧美联席会议提出的诊断标准：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg[不管呼气末正压(PEEP)水平]；③正位X线胸片显示双肺均有班片状阴影；④肺动脉嵌顿压≤18mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300mmHg且满足上述其它标准，则诊断为ALI。其中，ALI/ARDS组45例（男/女=39/6），平均年龄61.33岁，包括腹腔感染13例，肺部感染11例，败血症3例，急性重症胰腺炎9例，多发伤并肺挫伤4例，严重失血性休克3例，其他2例。非ALI/ARDS组26例（男/女=19/7），平均年龄64.57岁，包括急性左心衰12例，慢性心功能不全伴脑梗死3例，慢性阻塞性肺疾病9例，心肺复苏术后2例。对所有患者按预后分为死亡组和存活组，其中死亡组21例，平均年龄71.61岁；存活组50例，平均年龄60.10岁。

1.2 研究方法

所有入选患者入科24h内取动静脉血生化检测和血气分析，所有检测指标均由本院检验中心完成。对所有入选患者计算入科24h内APACHE II及LIS评分，统计ICU住院时间和预后，计算病死率。所有患者均于入ICU后次日上午8时卧位抽取静脉血5 mL，离心分离血小板后保存在-40℃冰箱待检，用放射免疫法测定PRA、AngⅡ浓度，操作均由我院检验中心完成。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.5软件进行分析。计量资料进行正态检验，如正态分布，用均数±标准差（x±s)表示，采用两独立样本t检验，如非正态分布，用中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，采用两独立样本秩和检验（Mann-Whitney U检验）；计数资料采用χ2检验；相关性分析采用Pearson分析；利用受试者工作特征（ROC）曲线评价PRA和AngⅡ在预测ALI/ARDS中的价值，曲线下面积比较采用z检验。以P< 0.05 为有统计学意义。

2结果

2.1 ALI/ARDS组和非ALI/ARDS组临床资料及PRA、AngⅡ比较

ALI/ ARDS组患者年龄、住院天数、APACHEII评分、血乳酸水平与非ALI/ARDS组比较均无统计学意义（P>0.05）。与非ALIARDS组相比，ALI/ARDS组病死率明显增高（P=0.046）；LIS评分明显升高（P=0.010）；PaO2/FiO2明显降低（P=0.012）。ALI/ARDS组患者血浆PRA、AngⅡ水平明显高于非ALI/ARDS组（P=0.009，P =0.010）。见表1。

表1 ALI/ ARDS组和非ALI/ ARDS组临床资料及PRA、AngⅡ比较

2.2死亡组和存活组临床资料和PRA、AngⅡ比较

与存活组比较，死亡组患者年龄明显偏大、APACHEⅡ评分和LIS评分明显增高（P﹤0.05）；死亡组患者血浆LAC、PRA和AngⅡ明显升高（P﹤0.05）。见表2。

表2 死亡组和存活组临床资料和PRA、AngⅡ比较

2.3 血浆PRA、AngⅡ与LIS、APACHEⅡ评分、LAC间的相关分析

PRA与 AngⅡ呈明显正相关（r=0.827，P=0.000），PRA、AngⅡ与LIS、APACHEⅡ评分、LAC间也呈明显正相关。见表3。

表3 血浆PRA、AngII和LIS、APACHEⅡ评分、LAC之间相关分析

2.4 PRA、AngⅡ的诊断价值验证

ROC曲线分析显示，PRA在预测ALI/ARDS方面有显著意义[曲线下面积（AUC）=0.705，95% CI 0.585～0.807，P=0.001]，且PRA﹥1.21μg/（L·h）时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度为66.67%，特异度为73.08%，阳性预测率为81.1%，阴性预测率为55.9%。AngⅡ对预测ALI/ARD也有显著意义（AUC=0.672，95%CI 0.551～0.779，P=0.007），AngⅡ﹥50.42 ng/L时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度和特异度分别为44.44%和88.46%，阳性预测率为87.0%，阴性预测率为47.9%。在预测ALI/ARDS方面，AngⅡ与LIS相比无明显差异（z=0.368 , P =0.713）,同样PRA与LIS相比也无明显差异（z=0.096 , P =0.923）。见图1。

图1 AngⅡ与PRA预测ALI/ARDS情况

3讨论

近年来，人们发现 RAS不仅在心血管疾病中起作用，而且它与 ARDS密切相关。动物实验发现，注射LPS复制肺损伤模型后，动物血浆Ang Ⅱ明显升高，达到正常对照组8倍以上，且AngⅡ能导致肺通透性增加，引发肺水肿。给予外源性重组ACE 2后，血浆Ang Ⅱ明显降低、TNF-α减少，炎症损伤减轻，肺AngⅡ含量升高与肺损伤程度和机械通气时间延长相关[4,5,6]。本研究发现，ALI/ARDS患者血浆PRA、AngⅡ明显高于非ALI/ARDS患者，ALI/ARDS患者病死率（37.78%）明显高于非ALI/ARDS患者（15.38%），而死亡组患者血浆PRA、AngⅡ明显高于存活组，提示ALI/ARDS患者体内存在RAS激活，导致血浆PRA、AngⅡ明显升高，而AngⅡ升高使肺血管通透性增加，从而加重了ALI/ARDS患者的病情。本研究的相关分析结果显示,血浆PRA与APACHEⅡ、LAC呈明显正相关，而AngⅡ与APACHEⅡ、LAC也呈明显正相关。我们知道，APACHEⅡ是目前世界上广泛使用的危重病人评分系统，该系统在评估患者病情危重程度和预后方面均有重要作用[7]；而近年来的研究证实，血LAC水平是严重感染中又一重要的判断病情程度和预后的指标[8]。血浆PRA、AngⅡ浓度与APACHEⅡ、LAC呈明显正相关，提示血浆PRA、AngⅡ浓度对患者病情严重程度和预后判断有重要意义。这与Doerschug等的报道相一致，该报道称在脓毒症患者中激活的RAS介导微血管功能失调，PRA和AngⅡ水平与器官功能衰竭程度明显相关，也与患者预后相关[9]。

肺损伤评分（lung injury score, LIS）系统由Murray等在1988年提出，该系统对肺损伤的范围和严重程度进行分级，从胸片、低氧血症、PEEP和呼吸系统顺应性等四方面进行评分。Owens等研究报道LIS可以对肺损伤的程度进行比较和半定量，也可对疾病的进展过程进行连续评估，评分系统和胸部扫描所显示的病变范围高度相符，也与肺泡渗出的严重程度高度相符，说明LIS系统在ALI/ARDS诊断方面有较好的价值[10]。本研究相关分析发现，PRA、AngⅡ与LIS具有较好的相关性，动物实验也证实内毒素肺损伤大鼠血浆AngⅡ水平与急性肺损伤程度呈正相关[11]。我们通过ROC曲线下面积比较，结果显示PRA和AngⅡ在预测ALI/ARDS的准确性方面与LIS相比无明显差异（P>0.05），提示PRA、AngⅡ在预测ALI/ARD上与LIS评分的诊断价值相当。进一步验证PRA、AngⅡ在ALI/ARDS中的诊断价值，PRA在预测ALI/ARDS方面有显著意义[曲线下面积（AUC）=0.705， v=0.001]，且PRA﹥1.21μg/(L·h)时，预测ALI/ARDS诊断的灵敏度为66.67%，特异度为73.08%；AngⅡ对预测ALI/ARD也有显著意义（AUC=0.672， P=0.007），AngⅡ﹥50.42 ng/L时，预测ALI/ARDS诊断的特异度较好，为88.46%，但灵敏度（44.44%）一般，提示PRA和AngⅡ在预测ALI/ARDS上均有重要意义，这为PRA、AngⅡ用于ALI/ARDS早期诊断提供了临床依据。

综上所述，ALI/ARDS患者激活了RAS，导致血浆PRA和AngⅡ水平明显升高， PRA和AngⅡ水平对病情严重程度和预后判断均有重要作用，而且二者在预测ALI/ARDS中的准确性均较好，其中AngⅡ在预测ALI/ARDS中特异度较高。我们知道RAS激活在休克患者中起到稳定血流动力学作用，那么ALI/ARDS患者RAS激活是否因为这些危重患者存在休克而激活了RAS系统，或者是RAS系统过度激活才导致患者出现ALI/ARDS，需要进一步研究和探讨。

[参考文献]

[1]Tsushima K， King LS， Aggarwal NR， et al. Acute lung injury review[J]. Inten Med,2009,48:621-630.

[2]Zhuang JJ，LI XP，Uhal BD，et al. Poptosis-dependent acute pulmonary injury after intratracheal instillation of angiotensin Ⅱ[J]. Acta Physiologica Sinica，2008，60（6）: 715- 722.

[3]Kaparianos A，Argyropoulou E. Local renin-angiotensin Ⅱ systems，angiotensin-converting enzyme and its homologue ACE2:Their potential role in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary diseases， pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome[J]. Curr Med Chem，2011，8(23):3506-3515.

[4]Treml B，Neu N，Kleinsmer A，et al. Recombinant angiotensin converting enzyme 2 improves pulmonary blood flow andoxygenation in lipopolysaccharide-induced lung injury in piglets[J]. Crit Care Med，2010，38:596-601.

[5]朱英，邱海波，杨毅，等. 血管紧张素Ⅱ诱导急性肺损伤大鼠血管紧张素Ⅱ 2型受体表达调控的研究[J]. 中国危重病急救医学，2008，20（10）：585-587.

[6]朱宏飞，冯丹，姚尚龙，等. 机械通气肺损伤时肾素-血管紧张素系统激活的实验研究[J]. 华中科技大学学报（医学版），2010，39（2）：147-151.

[7]Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE Ⅱ: A severity of disease classification system[J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[8]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（3）:129-133.

[9]Doerschug KC， Delsing AS， Schmidt GA，et al.Renin-angiotensin system activation correlates with microvascular dysfunction in a prospective cohort study of clinical sepsis [J]. Crit Care， 2010，14(1):R24-R32.

[10]Owens CM， Evans TW， Keogh BF，et al. Computed tomography in established adult respiratory distress syndrome correlation with lung injury score[J]. Chest，1994， 106(6):1815-1821.

[11]缪李丽，骆玲，王导新. AngⅡ在大鼠内毒素性急性肺损伤中的作用[J]. 细胞与分子免疫学杂志， 2009， 25（11）:1005-1007.

（收稿日期：2013-12-16）

[参考文献]

[1]Tsushima K， King LS， Aggarwal NR， et al. Acute lung injury review[J]. Inten Med,2009,48:621-630.

[2]Zhuang JJ，LI XP，Uhal BD，et al. Poptosis-dependent acute pulmonary injury after intratracheal instillation of angiotensin Ⅱ[J]. Acta Physiologica Sinica，2008，60（6）: 715- 722.

[3]Kaparianos A，Argyropoulou E. Local renin-angiotensin Ⅱ systems，angiotensin-converting enzyme and its homologue ACE2:Their potential role in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary diseases， pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome[J]. Curr Med Chem，2011，8(23):3506-3515.

[4]Treml B，Neu N，Kleinsmer A，et al. Recombinant angiotensin converting enzyme 2 improves pulmonary blood flow andoxygenation in lipopolysaccharide-induced lung injury in piglets[J]. Crit Care Med，2010，38:596-601.

[5]朱英，邱海波，杨毅，等. 血管紧张素Ⅱ诱导急性肺损伤大鼠血管紧张素Ⅱ 2型受体表达调控的研究[J]. 中国危重病急救医学，2008，20（10）：585-587.

[6]朱宏飞，冯丹，姚尚龙，等. 机械通气肺损伤时肾素-血管紧张素系统激活的实验研究[J]. 华中科技大学学报（医学版），2010，39（2）：147-151.

[7]Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE Ⅱ: A severity of disease classification system[J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[8]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（3）:129-133.

[9]Doerschug KC， Delsing AS， Schmidt GA，et al.Renin-angiotensin system activation correlates with microvascular dysfunction in a prospective cohort study of clinical sepsis [J]. Crit Care， 2010，14(1):R24-R32.

[10]Owens CM， Evans TW， Keogh BF，et al. Computed tomography in established adult respiratory distress syndrome correlation with lung injury score[J]. Chest，1994， 106(6):1815-1821.

[11]缪李丽，骆玲，王导新. AngⅡ在大鼠内毒素性急性肺损伤中的作用[J]. 细胞与分子免疫学杂志， 2009， 25（11）:1005-1007.

（收稿日期：2013-12-16）

[参考文献]

[1]Tsushima K， King LS， Aggarwal NR， et al. Acute lung injury review[J]. Inten Med,2009,48:621-630.

[2]Zhuang JJ，LI XP，Uhal BD，et al. Poptosis-dependent acute pulmonary injury after intratracheal instillation of angiotensin Ⅱ[J]. Acta Physiologica Sinica，2008，60（6）: 715- 722.

[3]Kaparianos A，Argyropoulou E. Local renin-angiotensin Ⅱ systems，angiotensin-converting enzyme and its homologue ACE2:Their potential role in the pathogenesis of chronic obstructive pulmonary diseases， pulmonary hypertension and acute respiratory distress syndrome[J]. Curr Med Chem，2011，8(23):3506-3515.

[4]Treml B，Neu N，Kleinsmer A，et al. Recombinant angiotensin converting enzyme 2 improves pulmonary blood flow andoxygenation in lipopolysaccharide-induced lung injury in piglets[J]. Crit Care Med，2010，38:596-601.

[5]朱英，邱海波，杨毅，等. 血管紧张素Ⅱ诱导急性肺损伤大鼠血管紧张素Ⅱ 2型受体表达调控的研究[J]. 中国危重病急救医学，2008，20（10）：585-587.

[6]朱宏飞，冯丹，姚尚龙，等. 机械通气肺损伤时肾素-血管紧张素系统激活的实验研究[J]. 华中科技大学学报（医学版），2010，39（2）：147-151.

[7]Knaus WA， Draper EA， Wagner DP， et al. APACHE Ⅱ: A severity of disease classification system[J]. Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

[8]中华医学会重症医学分会.成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（草案）[J]. 中国危重病急救医学，2007，19（3）:129-133.

[9]Doerschug KC， Delsing AS， Schmidt GA，et al.Renin-angiotensin system activation correlates with microvascular dysfunction in a prospective cohort study of clinical sepsis [J]. Crit Care， 2010，14(1):R24-R32.

[10]Owens CM， Evans TW， Keogh BF，et al. Computed tomography in established adult respiratory distress syndrome correlation with lung injury score[J]. Chest，1994， 106(6):1815-1821.

[11]缪李丽，骆玲，王导新. AngⅡ在大鼠内毒素性急性肺损伤中的作用[J]. 细胞与分子免疫学杂志， 2009， 25（11）:1005-1007.

（收稿日期：2013-12-16）