颈前路分段减压植骨融合术治疗老年多节段脊髓型颈椎病

张国威 林宏生 吴 昊 熊廷亮 纪志盛 林宏生

(暨南大学附属第一医院，广东 广州 510630)

脊髓型颈椎病是最为严重的退行性疾病，此类疾病发病率较高，手术切口位于颈前，需经颈前血管鞘与内脏鞘间进入暴露椎体，手术过程复杂，难度大，风险高。经前路分节段减压植骨融合术对于来自脊髓前方的压迫可进行直接、彻底地减压，可恢复颈椎正常的椎间高度和生理曲度,且融合节段少,对颈椎活动影响较小。本研究探讨经前路分节段减压植骨融合术治疗老年三节段及以上复杂性脊髓型颈椎病的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 本文资料来自于我院2008年11月至2011年6月间在我院接受手术治疗，并完成2年随访的50例老年三节段及以上复杂性脊髓型颈椎病患者，所有患者均经MRI确诊。其中男62例，女56例；年龄60～78岁，平均年龄60.2岁；病程3～71.5个月，平均25.6个月。临床表现：颈痛，不适或僵硬感，活动不便，上肢麻木，持物不稳，Hoffmann征及Babinski征阳性，有踩棉花感，大、小便障碍等，慢性起病，进行性加重。四个椎间盘节段者36例，三个椎间盘节段者14例。术前均行X线、CT及MRI检查。

1.2纳入标准 ①患者均符合中国第二届全国颈椎病专题座谈会纪要中脊髓型颈椎病诊断标准〔2〕；②影响椎体节段<3(连续或不连续)，存在椎体较严重的退行性变，造成相应节段颈髓受压引起相应的症状和体征，符合前路手术指征。③年龄均>60岁；④患者病情稳定，意识清楚，能够配合采集临床资料；⑤患者及家属均知情同意。

1.3排除标准 ①伴有严重肝、肾疾病、糖尿病、血液病、恶性肿瘤或其他脏器衰竭者；②其他型颈椎病，颈部肌萎缩侧索硬化，椎管肿瘤，继发性粘连性蛛网膜炎，末梢神经炎等疾病；③精神疾病者、其实不清或不配合研究者。

1.4手术方法 体位：取平卧位，头稍后仰中立位。麻醉：0.5%利多卡因清醒麻醉或全麻插管，血压、脉搏、血氧监测。手术范围：以左侧胸锁乳突肌前斜切口或颈前横切口入路进入，以两侧颈长肌为安全标志线行分节段单间隙减压+单椎体次全切除植骨融合内固定术，①切除C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎间盘。②1/5～1/4 C3、C7椎体，2/5～1/2 C5椎体，全部C4、C6椎体。③切除椎体后缘增生的骨赘。④切除Luschka关节后部。切除方法和步骤：①用颅钻分别切除各病变椎间盘、软骨及邻近的骨组织，仅剩椎体后缘薄薄地一层骨组织。②用咬骨钳咬除残留的C4、C6椎体骨脊，保留剩余的C5椎体，修整椎体两骨槽的周边备植骨用。③用脑膜剥离子轻柔分开椎间盘、椎体后缘与后纵韧带间隙，用小椎板钳双潜形切除椎间盘、椎体后缘的骨赘、部分Luschka关节。植骨方法：根据两段骨槽的大小，分别取长于骨槽1.5 mm的2块椎骨块，于颈椎牵引下同步将2个骨块植入植骨处，注意保护C5椎体，防止骨折。

1.5术后处理 平卧中立位，常规应用抗生素、激素、脱水剂3 d，24～48 h拔除胶膜引流，6 d颈部拆线，10 d髂部拆线，常规佩戴颈托8 w。

1.6观察指标与评价标准 记录手术时间及出血量。以日本骨科学会(JOA)评分系统为疗效评价标准，记录患者术前、术后1 w、术后12个月时的JOA分值，并计算末次随访时的改善率。术后改善率分为四级：优(80%以上)、良(50%～79%)、可(5%～49%)及差(5%以下)。观察内固定及植骨融合情况。部分病例行颈椎影像学检查以观察椎管减压情况。颈椎标准矢状位侧位片Cobb角、融合节段椎体前缘高度(HAB)及后缘高度(HPB)。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。

2 结 果

2.1患者一般情况 本组病例手术时间90～150 min，平均120 min。出血量150～450 ml，平均325.5 ml。本文无死亡、感染及喉返神经损伤患者，有脑脊液漏3例。50例患者经12～24个月(平均15.1个月)随访。

2.2术后神经功能改善情况 术后2 w内均感神经症状明显好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前明显改善，且双上肢感觉异常基本消失。除2例术前已颈髓损伤严重者，无明显恢复外，其他48例患者神经功能均有不同程度改善；神经功能改善率评价：优28例，良11例，中9例，差2例，优良率为83.9%。患者术后感觉功能及JOA总分比治疗前明显改善(P<0.05)，见表1。

2.3不同时间点Cobb、HAB、HPB结果 术后1 w Cobb角、HAB及HPB值与术前比较有明显改变(均P<0.01)；术后末次随访与术前比同样差异有显著性(均P<0.05)，与术后1 w比则无显著性差异(均P>0.05)。见表2。

2.4术后颈椎椎管减压情况 50例术后12个月颈椎正侧位X片提示均可见椎间隙融合，椎间高度及生理弧度维持良好(图1)。

表1 手术前后JOA评分分)

表2 术前、术后1 w及术后随访Cobb角、HAB和HPB结果

图1 典型病例术前、术后颈椎椎管减压情况

3 讨 论

颈椎病临床表现复杂，如颈肩痛并放射到头枕部或上肢，可伴上肢及手指麻木；体位性眩晕，伴恶心、肢冷、汗出等交感神经刺激症状；甚者出现双下肢僵硬，行走困难，或瘫痪等。颈椎病的人群患病率约为3.8%～17.6%，随着人们学习、工作和生活方式的急剧变化，颈椎病的诱发因素在不断加剧，所以其患病率有逐渐上升的趋势。目前为止，手术治疗多节段脊髓型颈椎病已取得骨科医师的共识。常见的前路、后路，前后路联合的手术方式在临床上均广泛应用。目前常用的前路减压融合方式有：①颈前路减压+植骨融合术；②颈前路减压+植骨融合内固定术；③颈前路减压+椎间融合器植入植骨融合内固定术。颈前路减压+植骨融合术多取颈前右侧横切口，自颈动脉鞘和内脏间隔处显露至椎体前方，C型臂定位。撑开椎间隙，髓核钳及刮匙将相应受压节段椎体后缘及钩突关节增生的骨刺、退变的椎间盘及增生的后纵韧带及其粘连物清除，制作椎体植骨床，植入自体或异体骨，从而保证了椎管、神经根管容量、形态及椎间隙高度。所以前路手术适合于致压物主要是脊髓腹侧的椎体后缘骨赘或变性碎裂的椎间盘组织。近年来的临床观察过程中发现由于颈椎椎节活动度大而稳定性差的特点，在行颈椎前路减压植骨融合术时有植骨块脱落、塌陷导致颈椎生理曲度反曲、畸形、假关节形成等并发症，且手术后需长时间使用外固定，以求在早期获得制动的同时更有利于后期椎间融合。近年来，为了克服上述并发症，获取术后即刻手术节段颈椎稳定性，增加植骨融合率，颈椎前路内固定应运而生并获得长足发展。随着传统颈前路减压植骨融合术(ACDF)的临床应用，发现颈前路减压术后常遗留不同程度的供骨区并发症，如局部疼痛、麻木、骨折和感染等，文献报道供骨区并发症发生率达20%～25%，影响手术效果，人们逐渐使用人工骨植骨，但融合率不足，为此，人们在不断地寻找一种理想的融合材料与方法，既能实现植入后的早期稳定直至形成骨性融合，又能重建并维持椎间高度和颈椎生理曲度。椎间融合器应运而生，早期Cage为金属材料制成，由于金属融合器的碎屑效应、不可吸收，常产生金属腐蚀、应力遮挡、异物感、金属结构松脱等并发症且影响常规X线、CT检查，故已被碳素纤维、PEEK等聚合物材料所取代。颈椎 Cage 与颈前路钢板合用，稳定性及椎间融合率增加，患者在术后早期可下地活动，减少住院日期和并发症。本研究提示前路分节段减压植骨融合钛板内固定手术是治疗三节段及以上脊髓型颈椎病的安全有效的手术方式,值得提倡。

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