社区老年慢性疼痛患者自我效能状况及影响因素

赵亦欣 冯晨秋 娄凤兰

(山东大学护理学院，山东 济南 250012)

以往研究〔1〕显示，老年慢性疼痛发生率为25%～50%，其中约有 45%～80%患有明显疼痛的患者需要长期治疗护理，且会伴随产生抑郁、睡眠障碍、关节活动度减低、生理和社会认知障碍等〔2〕。自我效能理论是由美国社会心理学家Bandura首次提出，是指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期结果的能力的自信心〔3〕。研究表明，提高老年患者的自我效能感有助于增强其自我管理行为，有效地缓解慢性疼痛〔4〕。本研究旨在调查分析老年慢性疼痛患者自我效能感状况及其影响因素。

1 对象与方法

1.1研究对象选择 采用方便取样法，选取2011年7月至2011年9月就诊于济南市8家省级星级优秀社区卫生服务机构的慢性疼痛患者，纳入标准为：年龄≥60岁；无严重的视力听力障碍；存在慢性疼痛，即发病缓慢或急性疼痛因种种原因疼痛持续1个月以上或超过正常治愈时间或疼痛缓解后数月至数年又复发者；无沟通及严重认知障碍。

1.2研究工具

1.2.1一般情况调查表 由研究者自行设计，包括病史、年龄、性别、民族、体重、身高、婚姻状况、性格类型、居住情况、文化程度、付费方式、有无宗教信仰、退休前职业、家庭月收入以及慢性病种类等。

1.2.2慢性疼痛自我效能感量表(CPSS)〔5〕该量表用于评估老年慢性疼痛患者对自身疼痛的管理以及战胜疼痛的信心如何。Anderson等〔6〕根据Bandura的自我效能理论和Lorig关节炎自我效能感量表研制，第三军医大何海燕等人引入，包括3个分量表22个条目(疼痛管理5个条目，躯体功能9个条目，症状应对8个条目)。研究表明，汉化的CPSS在癌痛患者的应用中具有良好的信效度〔5〕。采用Likert 5点评分法(1=完全没有把握、2=有2～3成把握、3=有5成把握、4=有7～8成把握、5=极有把握)，各项目分数的累加即为分量表或总量表的得分，量表总分22～110分，得分越高表明自我效能感越好。

1.2.3简明疼痛量表(BPI)〔7〕该量表用快速简便的方法评估慢性疼痛患者疼痛的强度和程度。本研究根据相关文献和以往研究，重新修订了该量表，包括4个疼痛强度的评估(当前的疼痛程度、上1 w疼痛的平均程度、上1 w疼痛最轻的程度、上1 w疼痛的最重程度)和10个疼痛影响的评估，即全身活动、心境、走路能力、正常工作(包括家务劳动和家以外的工作)、与其他人的关系、睡眠、生活愉快感、娱乐活动、自己的日常护理(吃饭、穿衣等等)、社会活动等，总分0～100，得分越高表明疼痛的影响越大。本研究显示，该量表具有较高的内部一致性信度，Cronbach′s α系数0.927， KMO抽样适度测量值0.899，且Bartlett 球形检验P<0.001，认为该问卷适合做因子分析，将所有因子进行最大方差正交旋转，结果产生2 个公因子，即疼痛强度和疼痛影响，共能解释总体方差的64.74%，具有良好的信效度。

1.2.4激惹、抑郁和焦虑量表(IDA)〔8〕该量表用于评估患者的心理状况。Saith RP于1978年编制4个维度(抑郁、焦虑、内向型激惹、外向型激惹)18个条目的IDA，并证实其具有很好的信效度〔9〕。按0～3级评分，用来测量患者的激惹、抑郁、焦虑状态，得分越高表明相应的心理状态越差。

1.2.5医学应对问卷(MCMQ) 国内外至今为数有限的专用于病人的应对量表，Feifel等编制19个条目的MCMQ，经国内沈晓红等〔10〕人修订成20个条目的中文版MCMQ，信效度良好，包含3个分量表(面对、回避、屈服)20个条目，各条目按1～4四级计分，其中有8个条目需反评计分，得分越高表明患者越常采取相应的应对方式。

1.3资料搜集方法 在调查前对12名调查员进行统一培训，采用统一的指导语，并进行场景模拟训练。正式调查时，对前来就诊患者解释目的及意义，获得知情同意后，发放问卷，向被试进行一对一询问作答，时间约20 min，避免诱导性提问，当场回收。本次调查实际发放问卷197份，回收问卷192份，回收率97.46%，有效问卷192份，有效率100%。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0软件进行数据的录入和分析，对一般人口学资料及各变量进行统计描述，计量资料符合正态方差齐性用独立样本t检验、单因素方差分析，并进一步行多元回归分析，不符合则用非参数检验。

2 结 果

2.1一般资料 本组192例，患者年龄60～92岁(平均69.97岁)，疼痛病史为0.5～50年(平均11.6年)，均为慢性病患者。其中，男64例(33.3%)，女128例(66.7%)；汉族178例(92.7%)，其他14例(7.3%)；有宗教信仰者27例(14.1%)，无宗教信仰者165例(85.9%)；性格外向型103例(53.6%)，中间型54例(28.1%)，内向型35例(18.2%)；已婚140例(72.9%)，丧偶51例(26.6)，其他1例(0.5%)；独居24例(12.5%)，偶居95例(49.5%)，与子女同居73例(38%)；文盲31例(16.1%)，小学43例(22.4%)，初中55例(28.6%)，高中及以上63例(32.8%)；BMI<18.5营养不良者1例(0.5%)，BMI 18.5～24.9良好者79例(62.2%)，BMI>25超重者45例(35.4%)；公费医疗22例(11.5%)，医疗保险141例(73.4%)，新农村合作医疗6例(3.1%)，自费23例(12%)；体力劳动者107例(55.7%)，非体力劳动者85例(44.3%)；家庭月收入≤1000元25例(13.0%)，1 001～2 000元93例(48.4%)，2001～3000元41例(21.4%)，>3 000元33例(17.2%)；慢性病种类：1种78例(40.6%)，2种65例(33.9%)，3种22例(11.5%)，4种23例(12.0%)，5种4例(2.1%)，近一个月内因慢性疼痛向医护人员咨询的次数：0次136例(70.8%)，1次21例(10.9%)，2次23例(12.0%)，3次4例(2.1%)，4次6例(3.1%)，6次1例(0.5%)，10次1例(0.5%)。

2.2慢性疼痛患者自我效能、疼痛影响、心理状态及应对方式得分 患者自我效能感总分27～110分(75.56±18.33)，其中疼痛管理自我效能感(PSE)得分6～25分(16.16±4.63)，躯体功能自我效能感(FSE)得分11～45分(32.45±8.60)，症状应对自我效能感(CSE)得分10～90分(27.21±8.37)；当前疼痛程度为2～10分(4.02±2.17)，上1 w平均疼痛程度为2～9分(4.25±1.73分)，上1 w疼痛最轻程度为0～7分(2.07±1.62)，上1 w疼痛最痛程度为4～10分(6.76±2.04)，疼痛影响得分0～90分(27.14±20.86)；抑郁得分0～13分(5.28±2.88)，焦虑得分0～14分(6.35±3.00)，内向型激惹得分0～12分(3.62±3.46)，外向型激惹得分0～12(4.31±3.27)；面对得分8～28分(15.73±4.33)，回避得分7～14分(14.09±2.97)，屈服得分5～19分(9.53±3.65)。

2.3自我效能的单因素分析 以一般人口学资料为分组变量，经检验资料符合正态方差齐性，进行t检验或方差分析，比较不同组别之间在自我效能总分、PSE、FSE以及CSE得分方面的差异。结果显示，不同文化程度患者在自我效能总分、FSE得分以及CSE得分中差异具有统计学意义(P值分别为0.031，0.034，0.039)，将不同文化程度的患者进行两两比较，其中高中及以上组的患者在自我效能总分、FSE、CSE得分中显著高于初中组患者(P值为分别为0.003，0.006，0.009)，初中组患者在FSE、CSE得分中显著高于小学组患者(P值分别为0.027，0.020)；不同咨询医护次数的患者在自我效能总分、PSE以及FSE得分中差异显著(P值分别为0.010，0.016，0.009)。而性别、民族、婚姻、性格、居住、有无宗教信仰、退休前职业、收入等不同组别间自我效能总得分以及三个分量表得分无差异。

2.4老年慢性疼痛患者生活质量影响因素的pearson相关分析 对自我效能总分、PSE、FSE以及CSE得分与疼痛影响、心理状态及应对方式之间的关系进行pearson相关分析，疼痛自我效能总分、CSE得分与疼痛影响、抑郁、内向型激惹、外向型激惹、屈服等呈显著负相关，PSE得分与疼痛影响、抑郁、焦虑、内向型激惹、外向型激惹、屈服呈显著正相关，FSE得分与疼痛影响、抑郁、屈服呈显著负相关，见表1。

2.5影响患者自我效能得分的多因素分析 以自我效能总分为因变量，以可能对患者自我效能产生影响的所有变量为自变量，采用多元逐步回归的方法，考察各自变量对自我效能的预测性。定量变量以得分赋值，定性变量以分类赋值。最终上一周疼痛最痛程度得分、屈服、当前疼痛程度得分、抑郁、年龄和家庭经济状况进入回归方程，6个影响因子可联合解释疼痛自我效能总变异的35.6%，见表2。

表1 老年慢性疼痛患者自我效能与疼痛影响、心理状态和应对方式的pearson相关分析(n=192)

表2 老年慢性疼痛患者自我效能的多元逐步回归分析(n=192)

3 讨 论

3.1老年慢性疼痛患者的自我效能状况不容乐观 研究结果显示，老年慢性疼痛患者的自我效能状况得分较低，这与何海燕等〔5〕关于癌痛患者的自我效能状况、龚桂兰等〔11〕关于中老年关节炎患者的自我效能状况的研究结果相似，提示老年慢性疼痛人群中自我效能状况有待提高。这可能与慢性疾病的病程长、迁延不愈、疼痛反复发生，从而使患者陷入悲观、绝望，影响了患者的自我效能感有关。目前我国老年慢性疼痛人群比例较大，且多是在家中或社区进行自我管理和自我保健。自我效能理论强调个体管理疾病的信心如何，它决定着患者的行为和结果，影响患者对行为的努力程度、持久性、归因方式和心理变化〔12〕，且在慢性疼痛患者的自我管理中，被证实能够预测患者的自我管理水平和行为表现〔13〕，因此，应该注重激发患者的自我效能感，从而使患者养成积极的行为和生活方式，提高对疾病的自我管理能力。

3.2老年慢性疼痛患者自我效能的影响因素

3.2.1疼痛影响变量对自我效能的影响 调查表明，疼痛影响与自我效能呈显著负相关，这与 Turner等〔14〕和Pang等〔15〕的研究结果类似，说明疼痛影响越重，其自我效能感越低。此外，上1 w疼痛最痛程度是慢性疼痛患者自我效能的显著预测因子，上1 w疼痛最痛程度越高，其自我效能感越低，结果还表明，当前最痛评分对自我效能感的预测性也非常明显，有显著统计学意义，这与何海燕等〔5〕研究的关于癌痛自我效能影响因素类似，不同的是，何海燕研究结果显示，现阶段最痛评分对癌痛患者自我效能感影响较高，而历史疼痛情况对自我效能感不具有预测作用，这可能是由于此次调查对象多为慢性疼痛患者，其现阶段疼痛是缓慢、持久且不剧烈的，这有别于癌痛的性质，因此导致患者对上1 w疼痛最痛程度影响印象深刻而产生的差异。慢性疼痛患者最重要的症状即为疼痛，疼痛对其生活、工作带来很多消极影响和负面情绪，指导患者加强对疼痛的管理从而提高其自我效能感，增强对抗疾病的信心和动力，对控制病情有着至关重要的效果。

3.2.2屈服应对方式变量对自我效能的影响 本研究结果表明，屈服与自我效能呈显著负相关，屈服得分较高者，其自我效能感得分较低，并且屈服是自我效能影响因素的显著预测因子，这与张丽梅等〔16〕研究结果一致，应用应对方式问卷对慢性疼痛患者的调查发现，慢性疼痛患者较常采取逃避、自责、幻想和合理化来面对困境，因此，采用屈服这种医学应对方式的慢性疼痛患者，常常屈服现实，对疼痛妥协，屈从于疼痛，其抵抗疾病的信心大大下降，自我效能感也较低。

3.2.3心理状态变量对自我效能的影响 在以往研究中，有用自我效能感来预测心理状态的，也有用心理状态(抑郁)来预测自我效能的〔14，15，17〕。本调查显示，抑郁是自我效能的显著预测因子，抑郁得分高，其自我效能感得分往往较低，这与国内外的研究结果一致〔14，15，17〕。Bandura的自我效能理论认为，患者的自我效能感往往受到心理情感因素的影响，可因抑郁等不良情绪反应而影响患者对自身自我效能感的判定〔12〕。因慢性疼痛而产生抑郁等消极情绪的患者，往往采取较为消极的行为方式，即逃避、怀疑、妥协等，容易自暴自弃，抵抗疾病的信心大打折扣，对慢性疼痛的康复治疗不利。社区护理人员在护理慢性疼痛患者时，要注意加强其心理护理，使患者更好地进行情绪的自我管理，提高其自我效能，改善其生活质量。

3.2.4年龄和家庭经济情况变量对自我效能的影响 本研究显示，年龄、家庭经济情况也是慢性疼痛患者自我效能的影响因素之一，是自我效能的预测因子，这可能是因为随着患者年龄的不断增高，各器官功能逐渐衰退，对自身和疾病的掌控能力下降，可以利用的资源也不断减少，面对疼痛时常常觉得力不从心〔18〕，而家庭经济状况好的老年患者，享受的医疗服务质量较高，可提升其自我效能感，增强抵抗疾病的信心。

综上所述，老年慢性疼痛患者的自我效能感较低，其主要影响因素为上1 w疼痛最痛程度、屈服、当前最痛程度、抑郁、年龄及家庭经济状况。临床和社区护理人员可针对慢性疼痛患者自我效能的影响因素，制定有针对性的自我效能管理方案，帮助老年慢性疼痛患者提高生活质量。

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