老年胃切除术后不同消化道重建术式对2型糖尿病患者糖代谢的影响

房 群

(潍坊市益都中心医院 ，山东 潍坊 262500)

近年来，由于生活质量的改善、过度的高热量饮食、缺乏必要的运动锻炼及增龄等因素，2型糖尿病(T2DM)的发病率越来越高，临床上治疗的方法主要有饮食治疗、口服药物治疗和胰岛素治疗。但是这些方法既不能保证把患者的血糖控制在正常水平，也不能避免相关并发症的发生〔1〕。已有研究证实，用在减肥手术中的胃转流手术能够有效改善伴有T2DM患者的症状〔2〕。国内对胃癌合并T2DM患者围术期疗效的关注较多，但有关不同消化道重建术式对T2DM患者的糖代谢影响的报道却不多。本研究通过分析我院收治的胃癌合并T2DM患者接受胃切除消化道重建手术前后空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、脂联素(AP)及瘦素(LP)的变化情况，拟探讨不同消化道重建术式对T2DM患者的糖代谢影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2009年5月至2012年10月收治的胃癌合并T2DM患者89例，其中胃体部癌25例，胃窦部癌53例，幽门管癌11例；全部患者入院后均被确诊为T2DM，FPG>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L〔3〕。全部患者行胃切除术后，均采用Billroth式消化道重建术治疗，其中行BillrothⅠ术式40例为Ⅰ组，男26例，女14例，年龄56～74〔平均(64.82±9.33)〕岁，糖尿病病程3～8年，平均(5.61±2.45)年；行BillrothⅡ术式49例为Ⅱ组，男33例，女16例，年龄55～76〔平均(65.47±9.74)〕岁，糖尿病病程3～9年，平均(5.92±3.06)年。两组患者性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法 全部患者均行胃大部切除术，切除胃远端肿瘤后，保留残胃25%～33%，然后行D2淋巴结清扫。Ⅰ组在胃切除术后，将残胃与十二指肠切断吻合(BillrothⅠ式)；Ⅱ组在胃切除术后，将十二指肠残端闭合，然后将残胃与空肠上段吻合(BillrothⅡ式)。

1.3检测指标 检测两组患者术前及术后0.5年FPG、HbA1c、AP及LP的变化。其中FPG和HbA1c分别采用自动生化分析仪和HbA1c仪检测，AP和LP采用比色法检测。

1.4疗效判定 参照美国糖尿病学会(ADA)糖尿病诊疗标准〔4〕：治愈：FPG及HbA1c控制在正常值，不需要口服药物或胰岛素治疗；好转：FPG下降>1.39 mmol/L且HbA1c下降>1%，口服药物或胰岛素治疗剂量减少；无效：FPG及HbA1c基本无变化，口服药物或胰岛素治疗剂量没有减少。

2 结 果

2.1两组患者手术前后FPG及HbA1c的变化 Ⅰ组患者手术前后FPG、HbA1c均无明显变化，而Ⅱ组患者术后FPG、HbA1c显著低于术前(均P<0.05)。见表1。

2.2两组患者手术前后AP及LP水平的变化 Ⅰ组患者手术前后AP、LP均无明显变化，而Ⅱ组患者术后AP水平显著高于术前，LP水平显著低于术前(均P<0.05)。见表2。

2.3两组患者手术前后糖尿病的控制方法比较 Ⅰ组患者手术前后糖尿病的控制方法无显著改变(P>0.05)，而Ⅱ组改变较显著(P<0.05)。两组间术前糖尿病的控制方法大致相同，到术后半年时Ⅱ组与Ⅰ组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4两种消化道重建术对胃癌合并T2DM患者糖代谢的影响 两组均无治愈患者，但Ⅱ组中糖尿病临床症状明显好转21例(42.86%)，显著高于Ⅰ组的3例(7.5%)(P<0.01)。无效28 vs 37例，两组均无治愈者。

表1 两组患者手术前后FPG及HbA1c的变化±s)

表2 两组患者手术前AP及LP水平的变化±s,μg/ml)

表3 两组患者手术前后糖尿病的控制方法比较(n)

3 讨 论

对于T2DM临床上主要以内科治疗为主，如饮食治疗、运动治疗、口服药物治疗和胰岛素治疗等。外科手术是为了治疗糖尿病的并发症或是用于进行胰腺、胰岛细胞移植。但近几年来，国外已有研究证实，用在减肥手术中的胃转流手术能够有效改善伴有T2DM患者的症状〔5〕。因此，如果让胃癌合并T2DM患者在胃切除术后接受类似胃转流手术的消化道重建术，则可通过观察患者手术前后FPG、HbA1c等指标的变化，大概了解类似胃转流手术的消化道重建术是否可以影响患者的糖代谢。

BillrothⅠ术式与BillrothⅡ术式是临床主要的消化道重建手术方式。BillrothⅠ术式将残胃与十二指肠吻合后较符合生理解剖状态，对胃肠道刺激较小；而BillrothⅡ式将十二指肠残端闭合，然后将残胃与空肠上段吻合，使食物绕过十二指肠，直接进入空肠〔6〕。本研究结果显示，Ⅰ组患者手术前后FPG、HbA1c均无明显变化；而Ⅱ组患者术后半年FPG及HbA1c值均显著低于术前，特别是HbA1c值是糖尿病患者治疗检测的“金标准”〔7〕，不受抽血的时间及是否空腹等因素的影响，能够反映患者过去8～12 w血糖控制的整体情况。说明BillrothⅡ式消化道重建术对患者术后血糖控制显著优于BillrothⅠ式〔8〕。且与BillrothⅠ式比较，BillrothⅡ式消化道重建术对治疗T2DM患者的作用更为显著〔9〕。

AP和LP是由脂肪细胞分泌的具有生物活性的蛋白，有临床试验表明AP是一种胰岛素增敏激素，具有抗糖尿病的潜力；而LP可通过作用于下丘脑或靶细胞的瘦素受体，发挥出抑制胰岛素分泌的作用〔10〕。因此，为研究消化道重建术缓解T2DM的作用机制，对患者血清AP和LP水平作进一步检测结果说明，AP水平上调和LP水平下调可能是消化道重建术缓解T2DM的作用机制〔11〕。

综上，胃癌合并T2DM患者在胃切除术后接受BillrothⅡ式消化道重建术有助于降低FPG水平和HbA1c值，从而影响糖代谢，其机制可能与AP水平上调和LP水平下调有关。

4 参考文献

1陈丽军,侯登华.肥胖与胰岛素抵抗和Ⅱ型糖尿病〔J〕.宁夏医学院学报,2002；24(3):225-7.

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3Basevi V,Di Mario S,Morciano C,etal.Comment on：American diabetes association.Standards of medical care in diabetes--2011.〔J〕.Diabetes Care,2011；34(5):e53.

4梁振家.老年胃癌合并糖尿病患者的围术期处理〔J〕.广西医学,2010；32(7):815-7.

5陆伯豪,王 敏,彭玉平,等.两种消化道重建术式对胃癌伴2型糖尿病患者术后糖代谢影响的临床观察〔J〕.实用肿瘤杂志,2010；25(2):214-6.

6Kang Y,Wei YZ,Xue YW.Meta-analysis on comparison of long-term complications and quality of life between two digestive tract reconstruction techniques following total gastrectomy〔J〕.Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi,2013；16(2):135-9.

7苏 杰,吕凯荧,冯祯声，等.胃大部切除后不同吻合术式对胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影响〔J〕.现代生物医学进展,2013；13(8):1481-3.

8Shimoda M,Kubota K,Katoh M,etal.Effect of billroth Ⅱ or Roux-en-Y reconstruction for the gastrojejunostomy on delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy：a randomized controlled study〔J〕.Ann Surg,2013；257(5):938-42.

9Ali BA,Mahrous DM,Abdallah AM,etal.A study of adiponectin in children with diabetes mellitus〔J〕.Sultan Qaboos Univ Med J,2013；13(2):263-8.

10Mohammadzadeh G,Zarghami N.Serum leptin level is reduced in non-obese subjects with type 2 diabetes〔J〕.Int J Endocrinol Metab,2013；11(1):3-10.

11徐定银,金 凯,戴华卫,等.胃转流手术对2型糖尿病患者糖代谢的影响〔J〕.实用医学杂志,2011；27(5):795-7.