血栓抽吸导管联合替罗非班在急性心肌梗死治疗中的应用

陈 航 刘 童 卢 聪

(成都市第一人民医院心血管内科,四川 成都 610041)

老年人急性心肌梗死(AMI)多发，诱发的主要原因为冠状动脉粥样斑块溃烂或破裂，形成血栓进而造成冠脉血流中断，最终造成心肌的缺血缺氧坏死。替罗非班为新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白Ⅱb～Ⅲa受体拮抗剂，可竞争性抑制纤维蛋白原与血小板Ⅱb～Ⅲa受体的结合，治疗冠状动脉内血栓安全有效。经皮冠状动脉内血栓抽吸术是近年来一项有效的去除冠脉内血栓的方法〔1,2〕，经皮冠状动脉介入(PCI)术中使用血栓抽吸导管能抽吸出血管内大量血栓，既减少远端栓塞和无复流的发生，还有效改善心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级。本研究为探讨血栓抽吸导管在老年急性心肌梗死介入治疗中的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2011年3月至2012年2月在我院接受PCI治疗的老年AMI患者140例，男性85例，女性55例；年龄37～85〔平均(64.6±4.7)〕岁。AMI患者均经临床检查确诊，符合美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)1999年修订的AMI诊疗指南的诊断标准。排除主动脉夹层、肥厚型梗阻性心肌病、心房颤动、完全性左右束支传导阻滞以及合并恶心肿瘤、重要脏器衰竭、严重血液系统疾病患者，排除曾行血管重建术、冠状动脉旁路移植术者，患者均无抗血小板、抗凝药物治疗的禁忌证。将入选本研究的140例患者随机分为两组，A组在AMI介入治疗中应用血栓抽吸导管联合替罗非班治疗，B组不采用血栓抽吸导管抽吸血栓。A组70例，男40例，女30例；平均年龄(60.1±3.5)岁；合并糖尿病46例，高血压47例，高脂血症者56例。对照组70例，男45例，女25例；平均年龄(65.5±4.6)岁；合并糖尿病为48例，高血压45例，高脂血症54例。术前检查两组患者均例行心脏彩超，两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)，可进行比较。见表1。

表1 患者一般资料比较〔n=70，n(%)〕

1.2方法 所有患者入院均给予生命体征监测、吸氧、实施重症监护，描记床边心电图，做好除颤准备，建立静脉通道，镇静止痛，静脉滴注硝酸甘油。测定血清心肌酶学和损伤标志物，急诊PCI 治疗前给予阿司匹林肠溶片300 mg，氯吡格雷300 mg口服，行PCI术给予普通肝素100 U/kg 冠脉注入，PCI 时间超过2 h时再适量进行补充。术后阿司匹林100 mg，1次/d。

1.2.1A组 根据冠状动脉造影结果，PCI术前取盐酸替罗非班(厂家：DSM Pharmaceuticals Inc，注册证号H20090786，规格：50 ml∶12.5 mg/瓶)10 μg/kg冠状动脉内注射，3 min内静脉推注，术中以0.15 μg·kg-1·min-1静脉滴注24～36 h。PCI术〔3〕：用普通软导管通过病变部位，经导丝将抽吸导管送至血栓近端，然后抽吸枪持续负压反复抽吸，抽吸过程中应避免空气经导管进入冠脉，根据造影显示结果，在血流达到TIMI 2～3级后撤除抽吸管行PCI。

1.2.2B组 B组术中不进行血栓抽吸及罗非班冠状动脉内注射，其他处理同治疗组。

1.3观察指标 记录两组手术时间，比较两组心肌灌注评价、出血率以及心功能测定结果。心肌灌注评价包括： PCI 术开始时和手术结束时的冠脉TIMI 血流分级、ST 段回落、无复流判定。术后3个月复查心脏彩超，测量肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、肌钙蛋白(cTnT)峰值、左心室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室收缩末期内径(LVESd)。

1.4随访 门诊随访半年，统计两组心血管事件发生率、再发性心肌梗死、顽固性心肌缺血等事件。

1.5统计学方法 使用SPSS15.0软件包行t及χ2检验。

2 结 果

2.1两组手术时间 A组评价手术时间为(53±5.0)min，B组手术时间为(55±5.5)min，A组手术时间略短于B组，但两组差异无统计学意义(t=2.25，P>0.05)。A组患者均成功应用血栓抽吸导管，抽吸1～4次，抽吸血量为25～100 ml，抽吸血液经过滤器过滤后可见红色血栓及脂质。

2.2两组心肌灌注评价指标结果 术后A组TIMI血流分级2、3级比例略高于B组(P<0.05)，ST段回落率也高于B组，无复流现象少于B组(P<0.05)。见表2。

表2 两组TIMI血流分级比较 〔n(%),n=70〕

2.3两组心肌酶、心功能测定结果比较 复查心脏彩超，A组CK-MB峰值、cTnT峰值、LVEDd以及LVESd均低于B组，LVEF高于B组(P均<0.05)。见表3。

表3 两组心肌酶、心功能测定结果比较±s,n=70)

2.4两组不良事件发生情况 A组轻度出血患者5例，未发生重度出血及血小板减少症；B组轻度出血6例，重度出血2例，两组出血率比较(0.71%vs 11.43%)无统计学差异(χ2=0.76，P>0.05)。平均随访6个月，A组无明显心血管不良事件发生，未发生心力衰竭、心绞痛、心肌梗死。B组发生1例心力衰竭，1例心绞痛，5例顽固性心肌缺血，B组心血管不良事件发生率高于A组(10.0% vs 0%，χ2=5.41，P<0.05)。

3 讨 论

血栓抽吸导管操作简单，是近年来针对冠状动脉内血栓专门设计的，在PCI治疗过程中，当冠状动脉造影显示血管内血栓严重时，于术中应用血栓抽吸导管能抽吸出血管内大量血栓，可减少微血栓的脱落及栓塞，改善TIMI血流分级〔4～6〕。替罗非班为一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白Ⅱb受体拮抗剂，通过精氨酸。甘氨酸-门冬氨酸序列占据血小板GPⅡb-Ⅱa的交联位点，可竞争性抑制纤维蛋白原和血小板Ⅱb-Ⅲa受体的结合，阻滞导致血小板聚集的最后共同通路，从而减轻病变部位血栓负荷〔7,8〕。

在PCI治疗过程中应用血栓抽吸导管的同时冠状动脉内注射替罗非班可减少术后并发症，提高梗死相关血管术后TIMI 3级血流的比率，有效提高患者微循环水平的再灌注，是传统PCI方式的有效补充〔8～11〕。PCI术后冠状动脉无复流或慢血流是心血管事件的独立预测指标〔2〕，本研究说明抽吸血栓并给予替罗非班后心肌得到了充分灌注，且无明显心血管不良事件发生，与其他研究者结果一致〔6,10〕。

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