老年糖尿病患者脂肪餐后甘油三酯的变化及其对血管内皮功能的影响

刘 悦 沈建国

(浙江大学医学院附属第一医院内分泌科，浙江 杭州 310003)

糖尿病合并心血管疾病的风险性迅速升高，给患者家庭及社会造成严重的影响〔1〕。有研究认为高甘油三酯(TG)血症发病率明显增高是导致糖尿病患者合并心血管的风险性升高的重要因素之一，此外还极易诱发急慢性胰腺炎〔2〕。在相关调查中可以发现，血清TG表达水平增高是动脉粥样硬化(AS)和冠心病的独立危险因素，也被较多研究人员认为是导致血管内皮功能受到严重损伤的起始诱导因素〔3，4〕。目前对于脂肪餐后血清TG表达水平变化的相关研究尚欠缺，且老年糖尿病患者脂肪餐后TG变化与血管内皮功能之间的关系研究也比较少见。本研究探讨老年糖尿病患者脂肪餐后TG的变化及其对血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 35例老年糖尿病患者均为本院内分泌科2011年2月至2012年2月期间住院或门诊治疗的患者，根据临床症状体征、实验室检查等均符合相关诊断标准〔5〕，入选标准：① 血糖水平控制在稳定范围内，糖化血红蛋白检查结果小于7.5%；② 未合并心、脑、肾等重要脏器功能障碍；③ 胃肠吸收功能无严重障碍；④ 未合并消耗性疾病及恶性肿瘤；⑤ 研究前3个月未使用调脂药，女性未使用雌激素治疗。其中男20例，女15例，平均年龄为(67.5±5.8)岁。同期选择35例门诊健康体检者作为对照组，其中男22例，女13例，平均年龄为(68.2±6.4)岁。两组在性别、年龄等方面比较无显著差异性(P>0.05)，所有患者及体检者均知情并签署同意书，本研究方案已通过本院伦理委员会审批。

1.2脂肪餐试验方法 所有患者及体检者经12 h空腹后，在次日清晨均食用脂肪餐。脂肪餐配方：脂肪50 g，蛋白质28 g，碳水化合物60 g，总热量为3 360 kJ。分别抽取患者及体检者脂肪餐前及餐后2、4、6 h时的肘部静脉血液5 ml。研究期间停止药物治疗，仅可饮用适量白开，避免大运动量活动。

1.3血清TG水平检测 采用全自动生化仪酶法测定不同时间点糖尿病患者及体检者的血清TG水平。

1.4血管内皮功能检测 在室内安静、温度适合的状态下，由操作经验丰富，未参与本课题研究的超声科医生进行操作，彩超仪器型号为Acuson128XP/10，探头频率为7.0 MHz，检测糖尿病患者及体检者空腹状态时颈动脉内-中膜厚度(C-IMT)与肱动脉内皮依赖性血管舒张功能(FMD)，脂肪餐后4 h对上述指标再次予以检测。

1.5统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行t检验。

2 结 果

2.1两组患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比较 糖尿病患者脂肪餐后2、4 h及6 h时的血清TG表达水平明显高于餐前(P<0.05)，且均明显高于同时间点对照组血清TG水平(P<0.05)，对照组脂肪餐后2、4 h明显高于餐前(P<0.05)，但餐后6 h血清TG表达水平恢复至餐前水平，见表1。

表1 两组患者脂肪餐前及餐后血清TG水平比较(mmol/L,±s,n=35)

2.2两组血管内皮功能变化比较 糖尿病组患者空腹状态时C-IMT明显高于对照组，而FMD明显低于对照组(均P<0.05)，两组餐后4 h时C-IMT比较无显著差异(P>0.05)，而FMD较空腹均明显降低(P<0.05)，且糖尿病组餐后4 h时FMD明显低于对照组〔(53.12±24.32)% vs (33.07±19.17)%,(P<0.05)〕，而ΔFMD明显高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组血管内皮功能变化比较±s,n=35)

3 讨 论

研究发现，TG导致AS产生的生理学作用主要表现在脂肪餐后阶段，餐后血清TG表达水平对AS的预测敏感性及特异性均显著高于空腹状态下的血清TG表达水平〔6〕。而血管内皮功能出现严重障碍则认为是AS最为敏感的实验室标记物，其在AS发生、发展过程中均发挥着重要的作用，脂肪餐后高TG血症不但可损害正常的血管内皮功能，而且还会导致已受损血管内皮功能的病变程度进一步加重〔7〕。

脂肪餐后高TG主要指含有丰富TG的脂蛋白，其中包括乳糜微粒和极低密度脂蛋白，而前者导致AS发生的重要危险因素，糖尿病患者餐后的脂质生理代谢极为紊乱，脂质代谢速度出现明显延迟，机体清除血清脂蛋白数量及质量的功能出现明显障碍。因此此种餐后脂质代谢过程紊乱与糖尿病合并心血管疾病的危险性增加有着密切的相关性〔8〕。血管内皮则是位于血液和血管之间的生理性屏障系统，同时其也可经不同作用机制分泌和释放大量血管活性物质和细胞因子等，从而发挥调节免疫反应、血管舒张和血凝等生理学作用〔9〕。目前检测血管内皮功能的方法有创伤性和无创伤性，前者因为可造成机体损伤故临床较少采用，而采用超声检测C-IMT及FMD的无创方法广泛被采用。

目前已有较多研究认为，高TG血症可明显增加糖尿病合并心血管疾病的风险性〔10〕，高TG血症患者FMD出现明显减退现象，血浆ET表达水平显著上升，经多元回归方法进行分析，结果显示血清TG表达水平是影响高TG血症患者血管内皮依赖性舒张功能的重要因素之一，提示高TG血症可严重损伤患者的内皮生理功能状态，血管内皮依赖性舒张功能受到严重损害也可为高TG血症所致动脉粥样硬化的作用机制。相关研究发现，高TG血症对血管内皮生理功能的造成明显影响的原因与sLDL之间存在着极为紧密的联系。高TG血症可导致血清HDL-C表达水平明显降低、sLDL显著性升高，上述指标在生理代谢过程中的联系较为紧密，称为致粥样硬化性脂蛋白表型(ALP)或脂质三联征。ALP是有高度致动脉粥样硬化生理作用的脂质代谢紊乱的病理状态。sLDL极易被机体所氧化作用，氧化处理后的LDL极易损伤血管内皮，且明显降低一氧化氮合酶的生理学活性作用，显著性减少机体内一氧化氮(NO)的合成和分泌总量，NO与内皮素(ET)合成与释放之间的平衡状态失去，使得ET生理学活性作用明显增强。氧化后的LDL还可以通过诱导细胞黏附分子在血管内皮细胞的表达，从而介导血管内皮与血小板之间、血管内皮基质间的相互黏附作用，最终导致炎症反应的发生，严重损伤血管内皮生理学功能作用〔11，12〕。HDL无法影响LDL抑制血管内皮细胞生成和分泌NO的生理学功能作用，直接性保护血管内皮细胞的生理学作用也不显著〔13〕。国外研究人员发现，健康成年人静脉输注脂肪乳剂，可导致血管内皮依赖性舒张功能出现暂时性的减退，提示血管内皮和内皮下脂质表达水平的明显增多对NO扩散至血管平滑肌的过程有显著性阻碍作用，并使得NO在扩散至血管平滑肌之前均自发出现降解，导致内皮依赖性血管舒张功能出现明显障碍〔14〕。也有研究人员认为，TG脂解形成的大量游离脂肪酸可严重破坏血管内皮细胞的完整性，并使得NO氧化而明显失活，导致血管内皮功能障碍的产生〔15〕。高TG血症所致血管内皮生理学功能出现异常的作用机制较多，需继续深入研究。而餐后TG代谢障碍导致血管内皮功能严重受损的作用机制为〔16～19〕：①可导致糖尿病患者血液循环系统长时间处于高TG异常状态，血清抗氧化损伤的生理学功能明显降低，白细胞可产生反应性氧离子等超氧化物，且合成和分泌总量与血清TG表达水平呈正相关性关系，进而减少血管内皮NO的产生和加速NO的降解速度；②餐后分解出来的各种脂蛋白残粒可对血管内皮细胞直接造成严重损伤；③含TG丰富的脂蛋白经餐后代谢产生的残粒可直接毒性作用于血管内皮细胞；④血清TG表达水平可使得LDL-C转化为sdLDL-C，而后者不易被LDL-C受体识别而消除，故血清半衰期明显延长，此外sdLDL-C还可顺利进行血管内膜下并长时间滞留，极易被氧化，从而导致NO大量破坏且合成、释放总量明显减少。

本研究结果显示，老年糖尿病患者脂肪餐后血清TG表达水平明显升高，对血管内皮功能造成一定损害，可促进糖尿病合并心血管病变的发生。

4 参考文献

1Donahoe SM，Stewart GC，McCabe CH，etal.Diabetes and mortality following acute coronary syndromes〔J〕.JAMA，2007；298(5)：765-75.

2Schulze MB，Shai I，Manson JE，etal.Joint role of non-HDL cholesterol and glycated haemoglobin in predicting future coronary heart disease events among women with type 2 diabetes〔J〕.Diabetologia，2004；47(11)：2129-36.

3梁 峰，胡大一，沈珠军.2型糖尿病患者的高甘油三酯血症〔J〕.医学研究杂志，2012；41(11)：3-6.

4黄 冰，李明龙.餐后高甘油三酯血症与血管内皮功能的关系〔J〕.中国老年学杂志，2004；24(11)：1094-6.

5陆再英，钟南山.内科学〔M〕.第7 版.北京：人民卫生出版社，2008：770-94.

6郝 瑞.冠心病合并糖尿病老年患者高脂肪餐后三酰甘油水平变化〔J〕.中国老年学杂志，2014;34(3)：773-4.

7王 薇，刘 静，孙佳艺，等.甘油三酯水平与糖尿病发病危险因素的队列研究〔J〕.中华内科杂志，2012;51(5)：516-9.

8Tirosh A，Shai I，Bitzur R，etal.Changes in triglyceride Levels over time and risk of type 2 diabetes in young men〔J〕.Diabet Care，2008;31(10)：2032-7.

9Tomkin GH，Owens D.Abnormalities in apo B-containing lipoprotein in diabetes and atherosclerosis〔J〕.Diabet Metab Res Rev，2001;17(1)：27-43.

10李明龙，杨 萍，梁 波，等.老年糖尿病患者脂肪餐后血管内皮活性因子的变化〔J〕.中华老年医学杂志，2008;27(12)：892-6.

11Todd JA，Akimi V，Marie D，etal.Close relation of endothelial function in the human coronary and peripheral circulations〔J〕.J Am Coll Cardiol，1995;26(10)：1235-41.

12Grundy SM.Hypertriglyceridemia，atherogenic dyslipidemia，and the metabolic syndrome〔J〕.Am J Cardiol，1998;81(4A)：18B-25B.

13任 敏，曾 智，梁玉佳，等.低密度脂蛋白和高密度脂蛋白对动脉内皮细胞一氧化氮生成的影响〔J〕.中国动脉硬化杂志，2000;8(1)：134-6.

14Lundman P，Eriksson M，Schenck-Gustafsson K，etal.Transient triglyceridemia decreases vascular reactivity in young，healthy men without risk factors for coronary heart disease〔J〕.Circulation，1997;96(11)：3266-8.

15Hennig B，Chung BH，Bruce A，etal.Disruption of endothelial barrier function by lipolytic remnants of triglyceride-rich lipoproteins〔J〕.Atherosclerosis，1992;95(2)：235-45.

16Tonsi AF，Bacchion M，Crippa S，etal.Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century：the state of the art〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15：2945-59.

17Lu W，Resnick HE，Jablonski KA，etal.Non-HDL cholesterol as a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes〔J〕.Diabetes Care，2003;26：16-23.

18李明龙，黄 冰，梁 波，等.老年糖尿病患者脂肪餐后三酰甘油的变化及其对血管内皮功能的影响〔J〕.中华老年医学杂志，2006;25(7)：516-8.

19李明龙，鹿小燕，林爱清，等.苯扎贝特对老年糖尿病患者餐后三酰甘油及血管内皮功能的作用〔J〕.中国老年学杂志，2010;30(21)：3054-6.