重症医学科老年呼吸机相关性肺炎的病原菌特点及耐药性分析

孙先义

(山东省交通医院重症医学科，山东 济南 250031)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气过程中严重的并发症之一〔1〕。由于气道和呼吸道相连，气管切开后，大大增加了感染的概率，再加上医院本身细菌含量较多及基础病的存在，各种因素协同作用增加了VAP的发病率。有研究表明〔2，3〕，呼吸性相关肺炎的重症监护病房发生率为10%～30%，病死率21%～52%。随着抗生素的大量不规范使用，出现了广泛的耐药性，增加了治疗困难，病死率也有所提高，不利于病人日后恢复。因此，了解VAP发生的危险因素、分析其细菌分布特点及耐药性尤为重要。本研究旨在探讨VAP菌群分布、耐药性，以便采取有效措施预防VAP的发生，并为VAP的治疗提供有效的方案，改善患者预后、提高日后生活质量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2005～2013年重症医学科120例老年VAP患者，年龄60～89〔平均(73±4.5)〕岁，其中男73例，女47例。纳入标准〔4〕：(1)患者均符合“中华医学会呼吸病学会制定的医院获得性肺炎诊断治疗指南”中VAP诊断标准；(2)用呼吸机前无肺炎，机械通气后超过48 h后出现肺实质性炎症；(3)气道分泌物多呈脓性，分泌物细菌培养呈阳性；(4)X线胸片表现为新出现的或持续性或进展性阴影；(5)血常规检查示白细胞≥10×109/L或中性粒细胞≥80%；(6)体温升高≥38.0℃或较基础体温升高1℃。排除标准〔5〕：(1)气管插管留置时间≤48 h、机械通气前已诊断为肺炎者；(2)治疗过程中出现死亡者、自动出院或转院治疗者。

1.2方法 在120例患者机械通气2～3 d后用一次性无菌吸管痰经气管插管吸取呼吸道深部分泌物，吸出的分泌物首先做涂片镜检，镜检合格的分泌物标本(白细胞>25个/低倍镜视野，上皮细胞<10个/低倍镜视野或白细胞/上皮细胞>2)做细菌培养及药敏实验，连续培养2次后同一优势菌株被确定为致病菌。将从VAP患者取出的分泌物标本按照《全国临床检验操作规程》(第3版)〔6〕进行细菌培养，应用快速格兰染色剂进行染色，以确定革兰阳性菌、格兰阴性菌和真菌；用琼脂扩散敏感试验(K-B)法进行药敏实验，并按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)〔7〕1999年推荐的标准进行操作和结果判读。

1.3观察指标 病原菌分布及构成比：革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌占总菌株的比例；革兰阳性菌、革兰阴性菌和真菌耐药性检测结果

1.4统计学方法 应用SPSS13.0软件进行分析，并用该软件分析病原菌的构成比及各种菌株对不同药物的耐药率。

2 结 果

2.1老年VAP病原菌构成比 120例VAP患者共检出病原菌182株，其中革兰阴性杆菌136株(74.73%)；革兰阳性菌30株(16.48%)；真菌16株(8.79%)，主要是白色念球菌。182株病原菌中主要有铜绿假单胞菌42株(23.08%)、肺炎克雷伯菌31株(17.03%)、大肠埃希菌24株(13.19%)、鲍氏不动杆菌18株(9.89%)、金黄色葡萄球菌15株(8.24%)、表皮球菌7株(3.84%)，革兰阴性杆菌所占比例较大，明显高于革兰阳性菌和真菌。

2.2革兰阴性菌的耐药情况 铜绿假单胞菌产生明显耐药性的抗生素由高到低依次是头孢噻肟、氨苄西林、环丙沙星、庆大霉素等，但对阿米卡星、左氧氟沙星等相对敏感；肺炎克雷伯菌对哌拉西林、头孢噻肟、环丙沙星等产生明显耐药性，但对阿米卡星、头孢他啶相对敏感；大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星等抗生素产生一定耐药性，但对阿米卡星、头孢他啶相对敏感；鲍氏不动杆菌对氨苄西林产生显著耐药性，几乎所有患者都对其产生耐药性，但对阿米卡星相对敏感。这些检出革兰阴性菌都对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢他啶有一定的敏感性。见表1。

表1 主要革兰阴性菌对常用抗生素的耐药率〔n(%)〕

2.3革兰阳性菌对抗生素的耐药情况 金黄色葡萄球菌和表皮球菌对庆大霉素、青霉素、环丙沙星、克林霉素产生均明显的耐药性，但对万古霉素、替拉考宁、利奈唑胺高度敏感。见表2。

表2 主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药率〔n(%)〕

3 讨 论

医院内感染〔8，9〕是指住院病人在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但排除在入院前或入院时已存在的感染。医院内感染已经引起世界卫生组织的关注，严重威胁住院病人的生命健康。随着医学技术的不断进步，在重症医学科呼吸机成为常见的一种辅助治疗手段，但VAP的发生成为最常见的并发症，也是常见的院内感染之一。老年患者感染VAP再加上基础病变及常见抗生素耐药性的产生，大大增加了重症医学科老年患者的病死率。有研究显示〔10，11〕，VAP的患者率因年龄、群体、地区不同等其发病率为7%～52%，病死率可高达15%～75%。因此需要研究重症医学科老年VAP细菌分布特点、分析其耐药性，采取措施预防有效重症医学科老年VAP发生，降低病死率，也是重症医学科研究的重点之一。多数资料表明〔12，13〕，老年VAP的病原菌以革兰阴性杆菌为主，革兰阳性菌、真菌其次。与本研究结果相符。

分析老年VAP病原菌耐药性，对于治疗老年VAP有一定临床指导作用。本研究结果显示革兰阴性菌中铜绿假单胞菌多为耐药菌，对氨苄西林、环丙沙星、庆大霉素、头孢噻肟等常见抗生素产生明显耐药性，在治疗时应选相对敏感的阿米卡星、左氧氟沙星等抗生素；肺炎克雷伯菌对头孢噻肟、环丙沙星、哌拉西林等产生明显耐药性，治疗时可选阿米卡星、头孢他啶等对其相对敏感的抗生素；大肠埃希菌和鲍氏不动杆菌都对氨苄西林产生显著耐药性，但对阿米卡星、头孢他啶相对敏感，治疗时可选这类抗生素。检出革兰阴性菌都对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢他啶有一定的敏感性，因此治疗时可选这类对其相对敏感的抗生素。革兰阳性菌以金黄色葡萄球菌和表皮球菌为主，其中青霉素、克林霉素、庆大霉素、环丙沙星、红霉素、氨苄西林/舒巴坦等常用药物明显耐药，在治疗时不宜将这些抗生素作为首选药物，但对左氧氟沙星、头孢类抗菌药物具有较高的敏感性，至今还没有发现对万古霉素、替拉考宁、利奈唑胺等产生耐药性，因此在治疗时可以将这些药物作为首选药物，但万古霉素有肾毒性〔14〕，在使用该药物时要时刻监测患者的肾功能，尤其重症医学科老年患者。

综上所述，重症医学科老年VAP患者以革兰阴性菌为主，不同病原菌对抗生素耐药不同，在治疗时要进行细菌培养和药敏试验，明确病原菌类别和耐药性，合理选择抗生素，促进患者恢复，从而降低老年VAP的病死率。

4 参考文献

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14胡灼君.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及其耐药性分析〔J〕.中华老年医学杂志，2009；28(6)：487-8.