CVVH联合血必净治疗老年多脏器功能障碍综合征患者的临床疗效

王奭骥 韩晋峰 张 晶

(吉林大学第一医院重症医学科,吉林 长春 130021)

多脏器功能障碍综合征(MODS)是在严重创伤、大面积烧伤、感染或休克等疾病发病24 h后出现的两个或以上器官先后或同时发生的功能障碍或衰竭〔1〕，是由失控的炎症反应导致的系统或器官功能的损害，是一种致死率较高的临床综合征，其治疗复杂、困难。抑制或清除炎症因子是治疗MODS的关键。老年患者多个系统脏器均有结构和功能的改变，脏器储备能力降低，调节功能减退，合并MODS后病情危重，死亡率更高。近年我科在常规治疗的基础上采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)联合血必净治疗老年MODS患者，取得较好的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2009年1月至2011年1月在本院危重监护病房(ICU)住院治疗的老年(≥60岁)MODS患者66例，诊断符合1995年全国庐山会议诊断分级标准〔2〕。原发病：全身感染13例，多发伤16例，大手术7例，重症坏死性胰腺炎7例，重症肺炎6例，心跳呼吸骤停8例，药物中毒9例。随机分为三组。常规治疗组24例，其中男14例，女10例，年龄64～89〔平均(76.52±6.69)〕岁，累及2个器官功能障碍13例，≥3个11例；两联组常规治疗+CVVH组20例，其中男13例，女7例，年龄68～89〔平均(77.36±7.47)〕岁，累及2个器官功能障碍11例，≥3个9例；三联组常规治疗+CVVH+血必净组22例，其中男14例，女8例，年龄65～92〔平均(77.29±8.25)〕岁，累及2个器官功能障碍11例，≥3个11例，各组患者器官功能障碍的个数、性别及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 所有患者均给予包括去除病因、控制感染、呼吸支持、维持血流动力学稳定、药物保护脏器功能、营养支持等常规综合治疗。两联组在常规治疗的基础上行CVVH治疗，CVVH采用瑞典产Prismaflex机进行床边治疗，滤器M100(AN69膜)及其血管通路。血管通路采用艾贝尔11.5 F单针双腔导管进行深静脉置管。输人方式为前稀释法，血流速150～250 ml/min；置换液流量为3 000 ml/h；超滤量为100～300 ml/h。持续1～4 d。三联组在常规治疗+CVVH基础上，加用血必净注射液，100 ml/次，3～4次/d，疗程7 d。

1.3观察方法 各组患者每日常规检测血常规、肝功能、肾功能、动脉血气分析等，选择其中具有代表性的指标，如血小板(PLT)、血清总胆红素(TBIL)、肌酐(Cr)及氧和指数(PaO2/FiO2)，比较其治疗前后的变化，并比较各组患者治疗前后急性生理与慢性健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分及呼吸支持时间、ICU住院时间。

1.4统计学处理 采用SPSS13.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1治疗前后各脏器功能相关指标及APACHEⅡ评分变化的比较 治疗后两联、三联两组各脏器功能相关指标及APACHEⅡ评分与常规组比较均有明显的改善(P<0.05)，三联组改善更明显(P<0.01)。见表1。

表1 各项相关指标在治疗前后的比较±s)

2.2各组患者治疗后呼吸机支持时间和ICU住院时间的比较 两联、三联两组患者的呼吸机支持时间〔(10.2±5.7)d,(7.5±6.1)d〕和ICU住院时间〔(11.8±7.2)d,(8.2±5.9)d〕较常规组〔(16.7±8.2)d,(19.7±6.6)d〕明显缩短(P<0.05),三联组更为显著(P<0.01)。

3 讨 论

老年人的各器官组织结构和功能先后发生变化，故往往多种疾病同时存在，多病共存可以是同一器官的多种病变，也可以是多系统疾病同时存在。老年人的多病性在感染、创伤或手术打击诱发之下，很容易发生MODS，并且对治疗反应差〔3〕。因此老年MODS是一组有别于成人MODS的临床疾病，在老年患者中发病率高，治疗困难，病死率高。

MODS是多种疾病的严重并发症，其病因复杂。MODS的发病机制尚未完全阐明，目前被大多数学者接受的是由于促炎介质和抗炎介质的作用失衡学说。机体受到创伤、感染等刺激，产生剧烈的炎症反应，同时，抗炎反应也伴随而生。如果两者处于动态平衡，此时不会导致MODS的发生；当促炎反应占优势时，表现为“免疫亢进”即全身炎症反应综合征(SIRS)，机体对外来打击的反应过于强烈而致自身细胞的损伤，导致MODS；当抗炎反应为主时，表现为“免疫抑制”即代偿性抗炎反应综合征(CARS)，机体对外来打击的反应低下，对感染易感性增加，从而加剧MODS；若两者均处于亢进，使机体内环境陷入更严重的紊乱，被称为混合性抗炎反应综合征(MARS)。无论是SIRS、CARS还是MARS，均是机体炎症反应失控及内环境稳定的破坏，这可能是诱发MODS的根本原因〔1，4〕。细胞因子和炎性介质大量释放，并可产生协同效应，损伤机体组织器官，最终发展成为MODS。

如何有效清除参与MODS发生发展的炎症因子，改善预后是目前关注的热点。CVVH可较好地清除炎症因子，降低细胞因子的峰浓度，重建免疫平衡〔5〕。其优点在于：①能够有效清除炎症介质〔(如白细胞介素(IL)1、肿瘤坏死因子(TNF)、IL-6、补体片段、心肌抑制因子等〕，广泛应用于SIRS；②能迅速恢复液体与溶质平衡，减轻心脏负荷引，纠正机体酸碱及电解质紊乱，使内环境稳定；③ 因CVVH为等渗性脱水，故能迅速稳定血流动力学改变。使患者维持在相对稳定的内环境中，争取时间对原发病进行治疗〔6〕。本研究显示对老年MODS患者在常规治疗的基础上加用CVVH治疗，能迅速缓解患者的临床症状，改善衰竭脏器的功能或抑制其进一步恶化，从而缩短呼吸机支持时间及ICU住院时间。

血必净注射液的主要有效成分是红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。大量基础研究以及临床实践证明，血必净注射液具有强效抗内毒素(脂多糖，LPS)作用，也有强效拮抗LPS诱导单核/巨噬细胞产生的内源性炎性介质失控性释放的作用，提高超氧化物歧化酶活性等作用，调节免疫反应，保护和修复应激状态下受损的脏器。临床大量用于治疗急性危重病。有研究〔7〕说明血必净可抑制TNF-α、IL-6的释放，降低炎症反应。曹书华等〔8〕发现血必净能明显降低感染性MODS大鼠TNF-α水平；病理形态学检查显示血必净对心、肺、肝、肾组织有明显的保护作用。本研究提示CVVH联合血必净治疗MODS疗效更显著，可显著改善老年MODS患者预后。

CVVH通过吸附和滤过来清除炎性介质，而血必净可拮抗单核/巨噬细胞产生的内源性炎性介质失控性释放。二者互为补充，可明显改善老年MODS患者的脏器功能和预后，值得在临床中推广。

4 参考文献

1Bone RC,Balk RA,Cerra FB,etal.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine〔J〕.Chest,1992;101(6):1644-55.

2王今达,王宝恩. 多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准〔J〕. 中国危重病急救医学,1995;11(6): 346-7.

3陈灏珠，林果为. 实用内科学〔M〕. 第13版.北京：人民卫生出版社,2011: 211.

4Osuchowski MF,Welch K,Siddiqui J,etal.Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality〔J〕.J Immunol,2006;177(3):1967-74.

5Ronco C,Tetta C,Mariano F,etal.Interpreting the mechanism of continuous renal replacement therapy in sepsis:the peak concentration hypothesis〔J〕.Artif Organs,2003;27(9):792-801.

6黎磊石,季大玺.连续性血液净化〔M〕.南京:东南大学出版社,2004.

7谢 铭.血必净治疗多发性创伤合并多器官功能障碍的临床分析〔J〕. 中国急救医学,2006;26(5): 382-3.

8曹书华,王今达.血必净对感染性多脏器功能障碍综合征大鼠组织及内皮损伤保护作用的研究 〔J〕. 中国危重病急救医学,2002;18(6): 489-91.