早期免疫肠内营养支持对老年重症脑血管病患者营养状况及免疫功能的影响

郑丽芳 潘春联 梅元武

(武汉科技大学附属普仁医院神经内科，湖北 武汉 430081)

重症脑血管病指出血量大，出血部位特殊(如脑干和小脑)的脑出血和梗死面积大或梗死涉及多个脑叶的脑梗死，常合并球麻痹，严重肺部感染或多器官功能不全等，具有高分解代谢状态及免疫功能紊乱的特点，易导致机体的营养不良及免疫抑制。免疫肠内营养(IEN)是近年来提出的一种新的临床营养支持方式，能更全面改善机体的营养状况、保护肠黏膜屏障、恢复免疫功能。本研究通过早期应用IEN支持并观察其对老年重症脑血管病患者营养状况及免疫抑制的影响。

1 材料与方法

1.1病例选择 2007年1月至2010年2月收治的老年重症脑血管病患者40例。纳入标准：①头颅CT或磁共振成像(MRI)符合重症脑血管病诊断标准〔1〕；②入院后GCS评分4～8分，并持续48 h以上；③呼吸及循环稳定，无糖尿病及其他内分泌疾病；④发病48 h内无应激性溃疡；⑤生存期>12 w：⑥入院24～72 h开始并耐受鼻肠营养。

1.2排除标准 ①合并有消化系统疾病而不适宜肠内营养者，如严重消化道溃疡急性期，胃肠道张力下降，急性胰腺炎以及有严重消化和吸收障碍的疾病；②合并有严重肝肾功能不全者；③对瑞能所含物质过敏及先天性代谢障碍的患者；④研究期间应用血制品者。

采用随机对照的研究方法将40例符合条件的患者分为2组：①IEN组：使用免疫增强型肠内营养制剂瑞能®(华瑞制药有限公司);②常见肠内营养(EN)组：使用常规肠内营养制剂瑞素®(华瑞制药有限公司)。每组20例。两组患者性别、年龄、疾病种类及营养状况无显著差异(P>0.05)。

1.3营养支持方法 两组患者每日提供的热量、氮量等同。入院后插入鼻肠管。24～48 h后行腹部透视证实鼻肠管前端进入空肠。如无呕吐或上消化道出血等管饲禁忌证，在发病24～72 h内经鼻肠管由肠内输液泵匀速输注肠内营养制剂。第1～2天供给的总热量为20 kCal·kg-1·d-1，氮量为0.2 g·kg-1·d-1。EN输注速度为20 ml/h，24 h内匀速输注，不足之入液量及热量、氮量等由静脉补充。第3～6天供给的总热量为25 kCal·kg-1·d-1,氮量为0.2 g·kg-1·d-1,EN输注速度为40～60 ml/h，24 h内匀速输注，不足之入液量及热量、氮量等由静脉补充。第7天以后的热量为30 kCal·kg-1·d-1,氮量为0.2 g·kg-1·d-1,EN输注速度为80～120 ml/h，12～22 h内匀速输注，不足之入液量可由静脉补充。在营养液输注过程中注意无菌操作，营养液的温度维持在38℃～40℃之间。

1.4观测指标的测定 两组患者均于治疗前及治疗后7 d和14 d分别抽取外周血使用ELASA法测定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PAB)、C反应蛋白(CRP)、免疫球蛋白G(IgG)的变化；采用流式细胞分析仪测定外周血淋巴细胞总数(LY)、CD3、CD4、CD4/CD8的变化。同时观察MODS评分、血糖、机械通气时间、28 d生存率的改变。

1.5统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行方差分析和t检验。

2 结 果

2.1临床预后的变化 2组患者治疗后APACHEⅡ评分、MODS评分、血糖水平均有明显改善，与治疗前相比具有显著差异，但两组相比无显著差异(见表1)。IEN组机械通气时间(16.6±4.7)d较EN组(14.5±4.3)d，且28 d生存率IFN组82%也较EN组78.4%为高，但差异均无显著性(P>0.05)。

2.2营养及体液免疫指标的变化 经IEN、EN支持14 d后患者的血清免疫球蛋白IgA、IgG和IgM和治疗前相比明显增高(P<0.01)，两组间相比有显著性意义(P<0.05)。同时ALB、PAB较治疗前显著增高(P<0.01)。两组间相比无显著性差异(P>0.05)。见表2。

2.3不同营养支持方法对患者T细胞亚群、NK细胞的影响 经IEN、EN支持14 d后患者的NK、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比治疗前有极显著性增高(P<0.05,P<0.01)，两组间相比有显著差异(P<0.05)。见表3。

表1 不同营养方法对患者病情评分及血糖的影响±s，n=20)

表2 不同营养支持方法对患者营养及体液免疫的影响±s，n=20)

表3 不同营养支持方法对患者T细胞亚群、NK细胞的影响±s，n=20)

2.4不同肠内营养支持方法对患者IL-2和IL-4的影响 经不同肠内营养方式支持后2组患者的IL-2浓度均升高，两组在治疗后14 d明显增高，与治疗前相比具有显著差异(P<0.05)，且IEN组与EN组相比有显著差异(P<0.05)。2组的IL-4浓度均表现为先升后降，在治疗后第7天升高；到治疗后14 d明显下降，IEN组下降明显与EN组相比有显著差异(P<0.05)。见表4。

表4 不同营养支持方法对患者IL-2和IL-4的影响±s，n=20)

3 讨 论

重症脑血管病除了早期脱水和急性期神经元保护、超早期溶栓、抗血小板聚集及行之有效的外科手术和介入治疗外，积极预防各种并发症也极为重要。

营养不良是重症脑血管病患者，尤其是老年患者常见而又常被忽视的问题〔2〕。急性脑损伤后，患者可能因为病变直接导致意识障碍或者吞咽困难，影响进食，造成营养不良，机体免疫力降低；也可能因为急性损伤启动应激-神经内分泌反应，产生高能量和高分解代谢，造成血糖水平升高、血脂升高、低蛋白血症、酸中毒等状态〔3〕，因此，急性脑血管病患者因营养不良更易发生各类感染，加重病情，延长住院时间，并增加死亡危险性〔4〕。

目前研究结果显示其符合肿瘤病人的代谢特点〔5〕，能抑制肿瘤细胞生长，下调炎症反应，增强免疫功能〔6〕，并可防止癌症患者由于放疗/化疗导致的自由基形成，促进伤口愈合〔7〕。而对于其在重症脑血管病后营养改善中的作用鲜有报道。根据它具有提供高能量、预防分解代谢、增强免疫力和抗自由基形成的特点，本课题通过提高机体细胞免疫功能，促进短半衰期蛋白质合成，调节局部及全身细胞因子的产生，维护肠道黏膜结构及功能的完整，推测它对重症脑血管病的免疫抑制起正向调节作用。

本研究结果提示：肠内营养支持对患者的营养状况及免疫状况的恢复是有益的，但由于重症脑血管病患者代谢紊乱剧烈及机体高分解状态持续时间长，短期的营养支持是无法将其恢复至正常水平，且IEN在恢复重症脑血管病患者的营养状况方面与EN相比并无显著优势，但在改善患者免疫抑制方面，IEN要强于EN。

重症脑血管病患者细胞免疫和体液免疫功能均降低，在急性发作期更明显。免疫营养支持治疗，既可以保证患者的基本营养需要，同时也发挥免疫调理作用，从而促进重症脑血管病患者尽快恢复。

4 参考文献

1全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志,1996；29(6):344-7.

2Dennis M.Nutrition after stroke〔J〕.Br Med Bull,2000；56(2):466-75.

3Raurich JM,Ibez J.Metabolic rate in severe head trauma〔J〕.JPEN J Parenter Enteral Nutr，1994；18(6):521-4.

4FOOD Trial Collaboration.Poor nutritional status on admission predicts poor outcomes after stroke:observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(6):1450-6.

5Tisdale MJ,Brennan RA,Fearon KC.Reduction of weight loss and tumor size in a cachexia model by a high fat diet〔J〕.Br J Cancer,1987；56(1):39-43.

6Calder PC.Dietary fatty acids and the immune system〔J〕.Nutrition Rev,1998；56(1):S70-S83.

7McDermott JH.Antioxidant nutrients:current dietary recommendations and research update〔J〕.J Am Pharm Assoc(Wash)，2000;40(6):785-99.