食管癌术后局部和区域复发状况及放疗靶区研究

刘美琴 王 崇

近年来，随着人们生活饮食方式日益多样化，食管癌症状的发病率逐年升高，病死率较高，且术后复发与淋巴结转移均能影响患者的生活质量与生存时间[1]，有研究[2]指出食管癌患者5年内的生存率仅为25%左右。随着肿瘤放疗技术的不断发展，对大野照射方式的确定逐渐受到关注，根据术后患者的病理淋巴转移情况来确定照射的方式已经引起较多的争议。因此，积极探究食管癌术后局部和区域复发状况，对放疗靶区的设计具有指导意义。本文对80例食管癌患者的临床资料进行回顾性分析，旨在为临床上缩小靶区与放射治疗提供更多的参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月至2013年7月我院收治的80例食管癌术后复发患者，男性与女性分别为51例(63.8%)与29例(36.2%)，年龄41～79岁，平均年龄(61.28±3.85)岁。均经术后病理检查证实为胸段食管鳞状细胞癌，且经腹部B超或胸部CT检查，排除肺或肝等远处器官转移。按照2009第7版国际食管癌TNM分期标准，T分期：T1期10例，T2期25例，T3期25例，T4期20例；N分期：N0期28例，N1期22例，N2期30例；71例基线资料完整的患者术后临床病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期22例，Ⅲ期20例。原发病灶部位：胸上段14例、胸中段47例、胸下段19例。

1.2 方法

对复发患者行胃镜病理检查或CT、PET-CT检查，且80例患者均行食管癌切除手术及淋巴结清扫治疗，记录患者术后复发的部位及淋巴结分布。根据放疗靶区的设计需要，将淋巴结复发部位进行区域划分，淋巴结复发部位在CT上的分区方法按照1996年AJCC-UICC纵隔淋巴结分组标准进行，具体如下，1区：最上纵隔；2区：上气管旁；3区：血管前气管后；4区：下气管旁；5区：主肺动脉窗；6区：主动脉旁；7区：隆突下；8区：食管旁；9区：肺韧带；10区：肺门淋巴结。

1.3 统计学处理

应用SPSS 17.0行统计学分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后食管癌复发部位分布

80例患者复发部位共有150个，吻合口复发最多共49例(61.3%)，颈部/锁骨上淋巴结复发20例(25.0%)，腹膜后复发7例(8.8%)，残胃/残食管复发17例(21.2%)，1区/2区(最上纵隔/上气管旁)复发患者共18例(22.5%)，5区术后复发率较低，仅有2例(2.5%)，7区仅有1例(2.1%)，其余复发部位分布情况见表1。

表1 术后食管癌复发部位分布情况(例，%)

2.2 不同原发肿瘤部位术后主要部位复发率对比

原发肿瘤位于胸上段、胸中段与胸下段患者，术后颈部/锁骨上区复发率对比差异不显著，无统计学意义(P>0.05)，且不同原发肿瘤部位者术后吻合口复发率对比，差异亦无统计学意义(P>0.05)，其中胸上段、胸中段与胸下段者术后吻合口复发率分别为：57.1%、63.8%和57.9%，见表2。

表2 不同原发肿瘤部位术后主要部位复发率对比

2.3 不同临床分期术后主要部位复发率对比

Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者术后颈部/锁骨上区复发率分别为9.5%、27.3%、45.0%，差异具有统计学意义(P<0.05)，而不同临床分期术后吻合口复发率对比无显著性差异(P>0.05)，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期患者吻合口复发率分别为57.1%、63.6%与55.0%，见表3。

表3 不同临床分期术后主要部位复发率对比(例，%)

3 讨论

对食管癌患者进行放射治疗后的效果往往不理想，据有关研究[3]统计，采用放射治疗后患者5年生存率仅为10.0%左右。导致放射治疗失败的因素主要是由于患者的原发肿瘤出现残存与局部复发[4]，治疗不彻底，发生率高达75%～96%，此外，患者的组织不均匀、常规放射治疗模拟定位困难[5]、放射耐受性有限、治疗体位不精确、肿瘤靶区的照射剂量把握不准确等[6]因素，亦在不同程度上，导致放射治疗效果不显著，尤其是对于剂量把握不准确时，若增加放射剂量，容易导致正常组织受到更多的创伤，严重影响了患者的生存质量，死亡率居高不下。随着临床上逐渐开始使用三维适形放射治疗法，相关学者开始注重保护食管癌患者肿瘤周围的正常组织，并努力提高靶区处方剂量使用的准确性或尽可能的减少剂量，并通过模拟定位，于重建的图画上勾勒出靶区，这有利于进行科学的放射治疗计划的设计，且对提高患者的局部复发率的控制具有显著意义，且越来越多的研究开始对术后缩小野放射治疗的效果进行关注，在Qiao等[7]的研究中发现，分别行大照射野与小照射野放疗后，患者1、3、5年生存率比较差异不具有统计学意义，并指出在对食管癌患者进行缩小照射野治疗，不会降低患者的术后生存率。因此，食管癌患者进行根治手术治疗后的预防性放疗，对提高术后的预后质量具有十分重要的作用，尤其是手术治疗后的复发部位与手术清扫程度以及术后的解剖关系等因素的关系较密切，且人们已经开始认识到术后复发，不能仅仅依靠手术病理的预测，对术后复发的规律以及对放疗靶区的研究，逐渐成为临床上关于食管癌治疗探究热点之一。

在本次研究中，80例患者发生复发的部位共有150个，而吻合口复发最多，占61.3%，超过了总例数的一半，这与朱琪伟等[8]报道的6.1%的吻合口复发率不一致，且在本次研究中，不同临床分期与不同原发性肿瘤部位的术后吻合口复发率对比均不具有显著性差异，这可能与食管癌的黏膜下跳跃式浸润或多点起源等因素而导致的肿瘤切除不彻底有关，此外，在单娟等[9]的报道中指出，食管黏膜上皮的癌前病变亦会在一定程度上导致食管癌再复发的风险性加大，因此建议临床上食管癌的放疗靶区应包括吻合口。此外，在本次研究中，临床分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期食管癌患者的术后颈部/锁骨上区复发率分别为9.5%、27.3%、45.0%，复发率对比差异具有统计学意义，由此可见，食管癌患者临床分期越大，则颈部/锁骨上区复发率亦随之上升，因此建议术后临床分期在Ⅲ期或以上的患者，锁骨上区域是预防照射的重点。而在本研究的表1中，5区的术后复发率较低，仅有2例(2.5%)，因此不支持第四版的《肿瘤放射治疗学》中对第五淋巴引流区进行术后靶区勾画的推荐[10]。

综上所述，不同部位食管癌患者术后复发位置具有差异性，应根据不同的部位食管癌设计放疗靶区，Ⅲ期临床分期患者的锁骨上区域是预防的重点，值得临床上进一步研究。

[1] 李宗民,孟繁琴,张 俊，等.食管癌术后吻合口复发淋巴结转移45例临床分析〔J〕.实用癌症杂志,2010,25(6):657-658.

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[3] 濮 娟,王成师,徐 欣，等.食管癌放疗后复发再放疗75例〔J〕.山东医药,2011,51(28):17.

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