腹腔镜治疗有妇产科手术史的异位妊娠85例

王志华

异位妊娠是一种常见的妇产科急腹症之一，起病急，若不能及时诊断和治疗可能会导致严重的后果，甚至危及患者生命[1]。研究发现，有手术史的人群异位妊娠发病率明显增高。目前，异位妊娠的临床治疗手段中,腹腔镜手术凭借自身独有的微创、术后无明显瘫痕、手术痛楚小、恢复速度快等优势而被广泛用于异位妊娠的临床治疗，传统的开腹手术亦逐渐被其所取代[2]。为了验证腹腔镜对于既往妇产科手术后并发异位妊娠应用价值，为妇产科手术史异位妊娠的治疗提供参考依据，本研究选取陕西省西北机器有限公司职工医院近年来收治的85例有妇产科手术史的异位妊娠患者临床资料为分析依据，现将结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例有妇产科手术史的异位妊娠患者，年龄25～45岁，平均年龄30.5岁。其中，有65例患者有1次妇产科手术史，有20例患者有2次妇产科手术史，35例患者曾有过宫外孕史。术前患者均经实验室检查和临床表现确诊，术后经病例确诊。患者前次手术方式：输卵管切除术、剖宫产、输卵管吻合术、输卵管开窗术、卵巢肿瘤剔除术、输卵管孕卵挤出术。

1.2 方法[3]基本确诊患者有异位妊娠后选择采用腹腔镜手术，术前禁食、禁水，放置导尿管；摆好体位、采用气管内麻醉。消毒、铺巾后，取肚脐上缘穿刺第一孔，形成气腹后插入腹腔镜，先探查了解盆腹腔的粘连程度和情况，于粘连部位下两侧麦氏点处放置5mm和10mm的套管，放置操作钳，全面观察盆腹腔情况后若血管明显则用线结扎止血，若血管不明显则用电刀电凝后剪开。钝性分离靠近肠管的粘连组织，待粘连情况好转后再行手术。术后12h后视情况取下导尿管，术后应用抗生素预防感染，1周左右出院。根据具体情况选择不同术式。术中切除的组织均送病检。

1.3 统计学方法 所有结果都采用统计学软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示,采用t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术效果 85例患者均接受腹腔镜手术的治疗，其中83例患者手术一次性成功，成功率为97.65%；余下3例因盆腔严重粘连而需中转开腹，手术中转为3.53%。既往妇产科手术次数与粘连情况、手术中转率、手术出血量、手术耗时间的关联见表1。

表1 手术效果[n(%)]

由表1可知，本组85例患者中，一次手术史者的粘连率、中转开腹率、术中平均出血、手术平均耗时与二次手术史者相比，差异均较显著且具有统计学意义（P<0.05）。一次手术史者的粘连情况与中转开腹均要明显低于二次手术史者，其出血量与手术耗时均少于二次手术者。

2.2 患者手术史与术后并发症关系分析 一次手术史者术后1例发生输尿管损伤（1.54%），二次手术史者中有1例术后并发肠管损伤（5%），3例发生输尿管损伤（15%）。一次手术史者的术后发生并发症几率明显低于二次手术史者，两组比较差异显著且具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

腹腔镜相比于开腹手术，治疗妇产科疾病对患者的损伤较轻、术中出血较少，疼痛轻、伤口小且恢复快，可同时进行诊断，对于年轻未生育者尤其适用[4]。腹腔镜手术能及时发现开腹手术不能发现的角落，视野较开阔，如卵巢表面薄膜、其与输卵管薄膜的粘连情况、子宫内膜异位灶等，能及时发现黄素化综合征，有利于妊娠，降低宫外孕的发生率，帮助患者实现生育要求[5]。腹腔镜治疗异位妊娠术中进行盆腔清洗，不仅能进行诊断还能及时治疗疾病，治疗效果明显、创伤小，值得有条件的医院应用[6]。

本研究结果显示，盆腹腔的手术次数与粘连程度有关，手术次数与手术中中转开腹呈正相关。除此之外，本组患者有一次手术史患者的手术所用时间和出血量明显比有二次手术史患者的少,该结论与马宏翠[6]临床研究结论基本一致。盆腹腔多次手术会导致盆腹腔大量粘连，使手术难度增加，手术过程中容易不慎损伤膀胱和肠管，常常使切口愈合延迟。随着操作者手术经验不断丰富、手术方式不断合理、腹腔镜技术的发展，手术适应证更加完善，许多过去禁忌的手术现在也能开展[7]。对于有手术史的患者，穿刺第一孔时沿皮肤逐层进入，确定肠管无粘连，预防第一孔损伤粘连肠管。因此，腹腔镜可作为有妇产科手术史的异位妊娠患者的首选治疗方法[3]。

近年来有学者认为，异位妊娠破裂大出血已不是腹腔镜的禁忌证[8]。手术者技术的不断提高、加上腹腔镜采用的臀高头低位有利于快速找到出血部位，止血迅速。出现休克者仍能开展腹腔镜手术，可采用自体回输方式。但对于多次手术导致粘连严重者，最好还是采用开腹手术[4]。

通过本研究总结要点如下：(1)术中进行第一穿刺孔选择在肚脐上缘，探查后选择另外2个穿刺点；(2)操作过程中需谨慎、钝性分离肠管，若粘连严重用超声刀分割或电凝止血后剪开；(3)术前肠道准备充分；(4)对于粘连严重的患者，操作应谨慎，避免损失输尿管，防止尿瘘；(5)术前要仔细详细的询问病史，对于有妇产科手术史的患者要做好转开腹的准备；(6)操作者要对解剖和粘连情况熟练掌握，提高自身水平。

综上所述，妇产科手术史并非腹腔镜治疗的禁忌证，异位妊娠患者采用腹腔镜治疗，损伤小、恢复快。

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