家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病防治中的作用

温慧君

[摘要] 目的 探讨家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病防治中的效果。方法 分析我社区慢性病患者200例资料，根据家庭医生责任制中居家保健服务实施前后进行评分。 结果 居家保健服务实施后自我效能评分、治疗依从性均明显优于居家保健服务实施前，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病患者中应用后可以明显提高患者对于慢性疾病的认知程度，提高患者治疗的依从性。

[关键词] 家庭医生责任制；居家保健服务；社区；慢性病

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-176-03

近年来随着我国人口老龄化的不断发展，慢性疾病发生发展呈现很大变化，慢性病病死率大幅度升高，成为严重威胁人民生命安全的重要公共卫生问题[1]。居家保健服务是近年来我社区努力推展的一项社区卫生服务工作类型，为了更加有效管理社区高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，提高居民健康水平和生活质量，降低医疗费用，更好的为百姓服务[2]。本研究现将我社区家庭医生责任制中居家保健服务在慢性病防治效果情况进行汇总分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我社区慢性病患者200例资料进行汇总分析，其中男120例，女80例，年龄60～87岁，平均（70.1±8.5）岁，慢性病类型：高血压75例，糖尿病60例，冠心病65例，病程1～26年，平均（11.3±6.5）年，医疗费用支付方式：公费医疗90例，城镇居民医疗保险90例，离休医保20例。200例慢性病患者根据家庭医生责任制中居家保健服务实施前后进行评分。

1.2 方法

根据签约居民与社区卫生服务中心联系的紧密程度，深圳市宝安区将西乡人民医院社康中心社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤。针对社区60岁以上老年人慢性病患者重点人群，做到全面覆盖，提高健康管理人群的家庭成员及对社区卫生服务相对依从性。

1.3 观察指标

1.3.1 自我效能评分情况 参照一般自我效能感量表（GSES）对两组慢性病患者对于自我认知、治疗环境、病情控制感、自信心评价，按1～4评分，分值越高慢性病患者自我效能感越强。

1.3.2 依从性评价情况 依从性评价主要分为完全依从、部分依从和不依从。完全依从主要是慢性病患者可以完全遵照医嘱和护理要求，进行治疗；部分依从：慢性病患者基本可以遵照医嘱和护理要求，进行治疗，但是对于医护人员有怨言或者有逆反心理；不依从：上述表述均达不到的慢性病患者。

1.4 统计学分析

采用统计学软件SPSS 19.0建立数据库，计数资料采用x2检验进行比较分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

随着社会发展和人们生活水平的明显提高，慢性疾病发生率明显增高，人们对于医疗服务水平的要求也明显增高[3]。据研究资料显示[4]，2005年世界有近3500万患者死于慢性疾病，占全部死亡人数的60%，可见慢性疾病已经成为致死的重要因素。慢性疾病不仅威胁患者的生命安全，同时还会对患者的生活质量、社会经济造成重大的负担[5]。有效的对慢性疾病患者进行管理和治疗，不仅关系到每一位慢性病患者的生命安全和生活质量，同时也关系到我国医疗卫生服务发展水平的提高和进步[6]。本组研究中社区卫生服务分为服药指导、运动指导、饮食指导、心理疏导4大步骤：（1）服药指导：慢性病患者往往都需要长期或者终生服药，服药的连续性、规律性对于患者药物治疗的有效性和安全性具有很重要的临床意义。首先是指导慢性病患者根据自己疾病的类型和健康状况，在临床医生指导下，按照医嘱服药[7-8]。提高用药的科学性，社区老人往往迷信广告，迷信贵药、进口药，而自身无法把握药物的配伍禁忌，造成药物滥用，严重者威胁生命安全[9-10]。社区卫生服务人员要耐心的指导社区慢性病患者尽可能遵照医嘱服用药物，如果自身有增加药物的需求，也要在医生的指导下，科学的、酌情的增加[11-12]。卫生服务人员还要耐心的向患者和家属讲解慢性病药物的治疗原理，可能出现的不良反应，通过口头讲授、书面阅读、光盘等媒体传播的形式，向社区慢性病患者讲解用药知识，充分的了解药物应用的方法、剂量，药物有效期和贮存环境，药物的毒副作用等。注意药物要放在儿童触摸不到的位置，过期的药物一定要扔掉，千万不能继续服用[13-14]。指导社区慢性病患者进行定期的肝肾功能检查，从而对药物的服用剂量和方法进行调整。社区卫生服务人员要指导患者进行正确的服药方式，由于慢性病患者的年龄相对较大，视力模糊，要帮助患者在药盒上做好明显的标实，防止患者漏服、误服、服药过量等[15]。保证服药时间，社区人员联合几名慢性病患者，尤其是服药时间和规律相同的患者共同服药，从而提高服药依从性的同时还可以提高患者服药的积极性，互相监督，服药至少需要半杯白开水，服药后保持身体坐位或者站立位置，防止药物性食管炎和呛咳的发生。（2）运动指导：社区老年患者进行适当的运动锻炼也是辅助治疗慢性疾病的有效方法，合理的安排时间，进行大多数慢性疾病患者可以进行的体育锻炼和运动。运动保持轻松、舒缓的方式，运动强度较低，比如慢走、慢跑、太极拳等运动方式，根据老年慢性疾病患者个人爱好选择合适的运动方式，每周3～6次，每次运动时间30min左右，根据患者的自身特点进行运动，持之以恒，循序渐进。社区卫生服务人员要对患者的运动注意事项加强宣讲，患者运动要在餐后30min，对于糖尿病患者不能空腹运动，避免低血糖发生，冠心病患者注意运动幅度不能过大，速度不能过快。一些躯体活动有障碍的慢性病患者要在家属的陪同下进行活动，防止意外发生。卫生服务人员还要注意观察慢性病患者运动过程中表现，如果出现头晕、出冷汗和心跳过快，应立即辅助患者停止运动，如果有必要进行急救处理和送医院就诊。（3）饮食指导：为了更好的帮助慢性病患者保持良好的营养状态和生活质量，社区卫生服务人员要针对性的对患者的饮食进行指导，养成良好的饮食习惯，少食多餐，细嚼慢咽。多食用高能量、高营养、高纤维食物，减少生冷硬、辛辣、刺激性、油腻食物的摄入。在保证健康饮食的同时注意尽可能根据患者的喜好，帮助其制定科学的食谱，每周进行定期的随访，根据患者的不同要求，随时更改食谱。（4）心理疏导：慢性病患者往往有如下心理特点：①焦虑和恐惧：慢性病患者对于治疗过度担心，对于疾病恢复往往有恐惧感，社区卫生服务人员要以热情和蔼的态度面对患者，观察患者的语言和情绪上的变化，细致地了解患者心理变化，鼓励患者消除焦虑和恐惧，缓解压力。尽快的从恐惧的阴影中走出来，主动配合社区卫生服务的治疗和健康宣教，以健康心态面对治疗。②烦躁和悲观：这类慢性病患者情绪上波动较大，容易出现烦躁易怒，悲观厌世，严重者可能出现暴力倾向。社区卫生服务人员要耐心的讲解慢性病患者引起损伤和后果，提高患者对于慢性病患者的重视，帮助慢性病患者适应治疗环境的变化，尽快的进入治疗角色，通过换位思考帮助慢性病患者克服急躁、怨恨的情绪，最大限度提高其治疗依从性。③疑惑和失落：这类慢性病患者因过度对于自己疾病期待较高，慢性疾病的治疗过程较慢，患者治疗效果和预想的不同，对于社区卫生服务和治疗充满了疑虑，担心其治疗预后效果，情绪上出现不同程度的失落感。社区卫生服务人员通过聊天的形式，提高患者对于慢性病理论上的认识，告知其通过治疗可以最大限度的帮助患者恢复健康状态，帮助其建立起面对治疗的自信心，消除其对于治疗的疑虑，提高其对于医疗服务水平的信任感，促进其尽快建立起治疗的信心。④自卑和沮丧：慢性病患者对于病情不了解，感觉慢性病造成的的生活负担和心理负担过度，感觉自身、家庭、社会角色因慢性病发生了不好的变化，情绪上出现自暴自弃的悲观沮丧感，缺乏了生活的信心。社区卫生服务人员全面的掌握患者的病情，加强护患沟通，减少其沉默寡言、情绪抑制的发生，举例周围病友成功的例子，帮助其正确的面对治疗态度，缓解不良情绪对于 病情的影响。告知患者正确的调整心态，对于治疗和预后具有重要的意义。综上所述，家庭医生责任制中居家保健服务在社区慢性病患者中应用后可以明显提高患者对于慢性疾病的认知程度，提高患者治疗的依从性。

[参考文献]

[1] 陈志毅，王洪歆，朱匡纪，等.金华市婺城区城市老龄化居民慢性病及卫生服务调查[J].中国卫生事业管理，2011，31（7）：726-728.

[2] 王艳.慢性病病人家庭自我保健护理指导[J].中国伤残医学，2013，21（1）：190-191.

[3] 王芬芬.社区空巢老人慢性病患病状况及中医保健知识需求情况调查[J].中医药管理杂志，2013，21（4）：352-353.

[4] 王传霞，常仁翠，刘维.保健门诊老年慢性病就诊患者心理状况分析及干预措施[J].中国康复，2010，25（5）：387-388.

[5] 章萍，章金媛，万永红.保健责任人服务制在社区慢性病管理中的作用[J].护理学杂志，2011，26（23）：74-75.

[6] 陈春兰，梁爽，孙玉花，等.大台地区家庭保健员培训在社区慢性病防治中的作用研究[J].中国民康医学，2012，24（18）：2232-2233.

[7] 林浩，曹晓均，戴卉.多形式宣教对老年慢性疾病患者保健知识及疾病控制效果的影响观察[J].中国医药导 报，2012，9（30）：152-154.

[8] 杜滨，张伟，张再伟，等.干部保健人群慢性疾病患病情况调查[J].现代预防医学，2012，39（10）：2504-2505.

[9] 王馨培.社区保健与康复指导对慢性病的护理干预效果分析[J].中国医药指南，2013，11（32）：566-567.

[10] 蒙晓宇，陈娜萦，黄佟.广西慢性病防治措施及卫生保健实施状况调查[J].现代预防医学，2009，36（4）：667-668.

[11] 于瑞彦，耿跃然，齐国娥，等.社区老年慢性病患者保健模式及实施效果[J].中国老年学杂志，2013，33 （16）：3939-3940.

[12] 张兴文，唐莹，张义雄.卫生信息化下的医院一社区一家庭三位一体老年慢性病健康服务模式探讨[J].中华全科医学，2013，11（10）：1602-1603.

[13] 沈忆光，卢楠，衣志勇，等.我国保健人群慢性病监测现状与新思路[J].中华保健医学杂志，2013，15（3）：267-268.

[14] 侯凯文，韩宇平，刘建华.建立门诊特殊人群健康服务部的实践和体会[J].西南国防医药，2012，22（10）：1132-1133.

[15] 马家奇.国家水平重点慢病患病监测信息系统规划与设计[J].中国卫生信息管理杂志，2012，9（3）：32-35.

（收稿日期：2014-04-12）