人工关节置换术及内固定术在老年不稳定型股骨转子间骨折的比较

冯朝毅 伍志健 余斌 等

[摘要] 目的 分析人工关节置换术在治疗不稳定型股骨大转子间骨折的可行性及临床疗效。 方法 随机选取本院2009年1月～2013年9月80例手术治疗的不稳定型股骨大转子间骨折患者，分成对照组及观察组各40例，对照组采用内固定术治疗，观察组采用人工关节术治疗，分别记录患者的手术出血量、手术时间、围手术期并发症、术后下床活动的时间及术后Harris评分。 结果 （1）手术时间及术中出血量两者无明显差异。 （2）观察组患者下床活动时间明显早于对照组（t=10.593，P=0.000）；（3）观察组围手术期并发症明显低于对照组（x2 =3.914，P<0.05）；（4）观察组治疗有效率高于对照组（x2 =5.000， P<0.05）。 结论 严格按适应证对不稳定型股骨大转子间骨折进行人工关节置换术有效，患者髋关节功能恢复良好。早期下床进行部分负重活动，预防并发症的同时可提高生活质量。

[关键词] 股骨转子间骨折；不稳定型；人工关节置换术；内固定；髋关节功能；围手术期并发症

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）12-204-04

随着社会经济的发展，我国逐渐进入老龄化社会，老年人参与社会经济活动的增加，使得股骨转子间骨折发生率逐年提高[1]，而且为了减少住院时间、减轻经济负担、降低护理的难度以及早日回归社会等都对改种类型骨折提出了更高的要求，而以往经常使用的牵引、内固定等方法因为住院时间长、并发症多[2]、家庭护理任务繁重，患者往往难以接受，使得我们寻求一种更高效、实用的治疗方法，既能减少并发症的出现或加重，又能迅速恢复受伤前的活动功能。人工关节置换术是指采用金属、高分子聚乙烯、陶瓷等材料，根据人体关节的形态、构造及功能制成人工关节假体[3]，通过外科技术植入人体内，代替患病关节功能，达到缓解关节疼痛，恢复关节功能的目的，多用于髋关节骨性关节炎、老年股骨颈骨折、股骨头坏死、髋部肿瘤的治疗，但随着医疗技术水平的提高及医疗器械的改进，人工关节置换术因为“可以早期下床活动并行功能锻炼，对高龄患者不稳定型的骨折是一次性治疗，无内固定失败发生、再次手术翻修等风险”等独特的治疗优势[4]而在临床逐渐推广。本研究为了分析人工关节置换术在治疗不稳定型股骨转子间骨折的可行性及临床疗效，随机抽取本院2009年1月～2013年9月80例利用手术治疗的不稳定型股骨转子间骨折患者进行研究，具体情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取本院2009年1月～2013年9月80例不稳定型股骨转子间骨折患者，分成内固定组及关节置换组，各40例，其中内固定组男15例，女25例，年龄70～85岁，平均74.4岁，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型20例；关节置换组男18例，女22例，年龄70～89岁，平均76.4岁，骨折分型按改良Evans分型有Ⅲ型4例，Ⅳ型15例，Ⅴ型21例。所有患者均经X线或其他影像学检查确诊并排除病理性骨折，对侧髋部或腰椎骨密度测定（T值<-2.5）为骨质疏松患者，骨折前具有独立步行能力，术前评估后确认均可耐受手术，术前家属/患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对患者的身体状况与病史相结合，进行全面细致评估及会诊讨论，于伤后4～7d内进行手术治疗，以防止院内感染、出血过多等风险。所合并疾病进行相关检测及相关科室会诊对症处理，患者空腹血糖控制于8.0mmol/L以内，血压控制于150/100mm Hg之内。术前预防性使用抗生素并于无菌条件下严格留置导尿管。人工股骨头假体的选择采用标准的双极骨水泥人型工股骨头。

1.2.2 内固定组 全麻或硬膜外麻醉后，患者取仰卧位，根据不同的骨折类型分别采用动力髋螺钉固定（dynamic hip screws，DHS）、股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、动力髁螺钉（dynamic condylar screws，DCS）等内固定方式。根据不同内固定方式规范操作。

1.2.3 关节置换组 行气管插管全麻或硬膜外麻醉，术中全程密切关注患者的各项生命体征。手术切口采取髋关节后外侧切口，剥离部分股外侧肌，以暴露碎裂的大、小转子以及股骨矩，术中应保护将大转子及股骨上端连接的臀中肌、臀小肌，根据具体情况选择是否切开臀大肌止点以充分显露粗隆后内侧骨块。使股骨大转子解剖复位，钢丝或强力缝线固定。小转子蝶形骨折的患者尽可能保留股骨矩，同法固定于股骨上端；股骨矩碎裂无法固定的患者，将股骨距清除并使用加长的股骨假体柄，但保留较大的骨块以辨认小转子的解剖位置以确定假体的前倾角。扩大髓腔，试行股骨假体柄的插入，明确其插入方向以及深度及稳定性，使股骨假体柄和股骨体额状面成前倾15°角，以大转子的顶端为标志，以确保假体股骨头中心同大转子顶端于同一水平线。在注入骨水泥前取适量股骨颈松质骨在骨折线处打压植骨，并予明胶海绵覆盖，避免骨水泥进入骨折间隙，股骨距部分骨缺损以骨水泥填充。切口均采用放置负压引流。

1.2.4 术后处理 对患者进行严密的生命体征观察及监测，常规予抗生素、镇痛泵、相关内科疾病对症治疗。患者下肢处于外展15°体位皮肤牵引固定。术后负压引流24～72h，确保引流管畅通以免形成血肿；根据患者病情更换导尿管或予拔除。术后常规予利伐沙班抗凝治疗。术后第1～3天于床上坐起，5～8d后床周练习，10d后借助助行器行走锻炼。术后第一天即由康复医师进行指导康复及功能锻炼。

1.3 观察指标

患者的手术中出血量、手术时间、围手术期并发症发生率、术后下床活动的时间、术后3个月髋关节功能的恢复情况等进行整理分析。其中髋关节功能采用Harris评分来评定[5]，评分为90～100分为优，80～89分为良，70～79分为一般，70分以下为差，70分以上视为治疗有效。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料及计数资料分别采用t检验及x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组比较，手术时间及术中出血量没统计学意义（P<0.05）；下床活动时间、围手术期并发症、术后有效率有统计学意义（P<0.05）；其中围手术期并发症：术后内固定组术后出现4例肺部感染，2例泌尿系感染，1例褥疮，予对症处理后均治愈，并发症发生率17.50%，关节置换组未出现褥疮等围手术期并发症，但出现深静脉血栓1例，该患者合并有高血压、糖尿病，经放置深静脉滤网、抗凝、活血治疗后好转，有统计学意义；术后有效率：术后

3 讨论

股骨转子间骨折为临床常见髋部骨折，老年人多见，多为粉碎性、不稳定性骨折。占髋部骨折的35.7%[6]，其中不稳定性骨折占35%～40%，且随着社会老龄化的进程，高龄髋部骨折患者有逐年增加的趋势，股骨转子间骨折发病率尤为明显，而因为高龄及合并疾患较多，患者的全身状况及预后也较差[7]，对治疗的时机及方法提出了更高的要求。

股骨粗隆间骨折的治疗方法较多，大致可分为钉—板系统固定（DHS、DCS等）、短髓内固定（gama钉、PFN）[8]，但由于转子间骨折多为粉碎性、骨质疏松的老年患者，复位后稳定性差，容易出现复位再丢失、头钉切割、内固定断裂、松动、髋内翻、股骨骨折等并发症，内固定术后仍无法早期行功能锻炼，容易出现坠积性肺炎、褥疮、泌尿系感染等并发症及加重糖尿病、高血压、老年痴呆等基础病的病情[9]。以往由于股骨转子间骨折常常累及股骨矩，使得术后人工关节的稳定性降低，而且由于大小粗隆正常的解剖位置均受到破坏，容易引致关节中心及前倾角的改变，导致患肢短缩、人工关节脱位等严重后果，所以其适应证受到严格的控制，近年来，随着人工关节置换术的发展及日益成熟，以人工关节置换术治疗不稳定型股骨转子间骨折取得了较为满意的疗效[10]。人工关节置换术可有效缩短手术的时间；使术中出血减少，从而减少术中及术后的输血量，及输血所带来的并发症；还可降低感染等手术相关并发症的发生。刘嵬等[11]认为，与内固定术相比，人工关节置换治疗术具有术后卧床时间短，内科并发症少，术后1年的病死率低、无植物相关并发症少的优点。研究同时也指出术前对患者状况慎重评估，选择合理手术方法及固定选材可提高手术疗效，避免并发症。笔者总结认为以下情况的转子间骨折可考虑人工关节置换术：年龄在70岁以上，伤前髋、膝关节功能正常或者可拄拐行走，伴有严重的骨质疏松，不稳定型骨折患者；通过术前评估可耐受手术，或伴发的内科疾病通过治疗可达到正常水平，关节置换术后活动量不多，以满足日常生活自理为主[12]。

股骨转子间骨折往往失去重要的解剖标志，使得假体的安装困难，甚至安装失败。如何尽可能恢复或辨认大、小转子，转子间嵴及转子间线等解剖标志显得尤为重要。本文中的患者均注意留取较大的骨块用钢丝或强力缝线解剖复位关键的解剖标志，如复位固定大转子，使大转子顶端与关节旋转中心平衡，以确保患肢无缩短及增长，同理复位固定小转子以确定前倾角，避免术后脱位，术中注意避免钢丝及强力缝线进入髓腔，影响扩髓，导致假体打入困难，复位后的骨折线用截下的股骨颈松质骨片打压植骨，防止骨水泥进入骨折线，避免术后出现骨不连，影响关节的稳定性。

本研究结果分析，从手术时间及术中出血量来看，内固定及关节置换两种方法治疗不稳定型股骨转子间骨折无明显差别，但对比术后下床活动时间、并发症发生率及髋关节功能关节，髋关节置换组比内固定组优胜。总之，严格评估患者身体情况后选择行人工关节置换术治疗不稳定型股骨转子间骨折，患者髋关节功能恢复良好，可明显提高老年人的生活质量，减少家庭陪护的负担，具有临床推广价值。

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（收稿日期：2014-04-04）