超声弹性评分联合实时超声弹性成像定量参数对良恶性甲状腺结节诊断价值分析

王洪勃，杨 扬（扬州友好医院：.普外科；.内分泌科，江苏扬州 5000）

近年来，甲状腺结节的检出率逐年上升，其中恶性结节占5%～10%。恶性甲状腺结节起病隐匿，如不能早期发现并及时干预，其预后往往较差。超声弹性成像技术能够通过检测不同组织间的硬度差别，反映病灶处的硬度特征，为良、恶性甲状腺结节的鉴别诊断提供了新的方法。弹性评分和弹性应变率检查在甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断中有一定的价值。弹性应变率是一种量化参数，客观性较高，但在临床应用中易受多种因素影响，相应的最佳诊断界值难以统一。弹性应变率中的病灶区弹性应变值［感兴趣区域（ROI）A值］受影响的因素则较少。本研究通过比较ROI A值、弹性评分及二者联合应用共计3种诊断方法的诊断价值，探讨超声弹性成像在甲状腺良、恶性结节诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年8月至2013年7月于本院进行甲状腺结节切除术的患者153例，共计178个甲状腺结节。153例患者中，男54例共计66个甲状腺结节，年龄9～68岁，平均年龄（44.23±13.26）岁，女99例共112个甲状腺结节，年龄10～72岁，平均年龄（46.32±11.69）岁。纳入标准：（1）患者甲状腺功能正常；（2）结节周围有2～3倍的正常甲状腺组织。全部结节均经病理学检查确诊。

1.2 方法 患者去枕平卧、充分暴露颈部，先使用常规超声扫查患者甲状腺，再使用HI VISION 900彩色超声诊断仪（日本HITACHI公司）选择性地对甲状腺进行灰阶超声检查与实时超声弹性成像检查，其线阵探头频率为6.0～13.0MHz，探头频率为9MHz，采用配套超声弹性成像软件进行图像分析。HI VISION 900彩色超声诊断仪能在弹性成像模式下设置为可调节的弹性成像ROI，根据公司推荐的标准，ROI调节至病变区域的2～3倍。HI VISION 900彩色超声诊断仪采用的是压迫性弹性成像法，即操作者手部对组织施加一定的压力，比较组织受压前后的颜色变化，得到一系列连续的压力相关图，在弹性模式下，选取ROI后给予加压操作，尽量保持探头稳定，捕捉到2s以上的稳定的动态弹性成像，即可冻结保存为静态图像。弹性图像以能够显示不同层次组织的硬度为宜，且持续3～4s。组织硬度分级按HI VISION 900彩色超声诊断仪特有的5级分级法，从紫色到红色提示组织硬度逐渐递增，即1级（结节内为紫绿黄红杂色）、2级（结节内完全为紫绿色）、3级（结节内以紫绿色区域为主）、4级（结节内以黄红色区域为主）、5级（结节内完全为黄红色）。选择弹性模式，将ROI调节至病变区域的2～3倍，略抖动探头使其压放频率在3 mHz左右，保存图像后分别观察二维图像与弹性图像，在图像中勾出可能的病灶区，并在对照区选择与病灶区结节具有相同深度、相似大小的正常甲状腺组织，选择二者中均匀的绿色区域后，启动弹性变化率比值测量按钮进行弹性应变率比值测量，再计算ROI A值，并根据病灶区颜色分布特征计算病灶区形变率。超声测量时应注意保持两个测量区域具有相同的大小、形状和深度。根据病灶区显示的不同颜色，作出弹性评分。评分标准如下：病灶区以囊性成分为主，呈蓝绿红色相间或红蓝色相间，判为0分；病灶区周围组织呈均匀的绿色，判为1分：病灶区呈蓝绿色相间，以绿色为主，判为2分；病灶区蓝绿色相间，以蓝色为主，判为3分；病灶区周围组织呈均匀的蓝色，判为4分。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；P＜0.05为比较差异有统计学意义。以术后病理诊断为金标准，以灵敏度为纵坐标，（1－特异度）为横坐标，绘制收拾着工作特征曲线（ROC曲线）；应用ROC曲线，根据约登指数的最高临界点寻找弹性评分与ROI A值的最佳诊断界值，并计算相应的灵敏度、特异度、准确度和比值比。

2 结 果

2.1 良、恶性结节弹性评分与ROI A值比较 经病理学检查，检出良性结节共计114个，包括甲状腺腺瘤24个、结节性甲状腺90个，检出恶性结节共计64个，包括乳头状癌54个、滤泡癌8个、髓样癌2个。良性结节弹性评分显著低于恶性结节，而其ROI A值显著高于恶性结节（P＜0.05，见表1）。

表1 良、恶性结节弹性评分与ROI A值比较（）

表1 良、恶性结节弹性评分与ROI A值比较（）

注：－表示无数据。

结节类型 n 弹性评分 ROI A值114 2.04±0.54 2 0.002 6±0.001 24恶性结节 64 3.45±0.43 6 0.001 2±0.000 68 t－ －17.819 8.348 P－＜0.05 ＜良性结节0.05

2.2 不同诊断方法ROC曲线分析 以灵敏度为纵坐标，（1－特异度）为横坐标绘制的ROC曲线见图2。弹性评分与ROI A值的最佳诊断界值分别为2.6、0.001 7，ROI A值、弹性评分与二者联合应用的ROC曲线下面积分别为0.798 8、0.841 5、0.895 4，提示二者联合应用的诊断价值最高。

图1 不同诊断方法ROC曲线

2.3 不同诊断方法诊断性能比较 以0.001 7作为ROI A值的最佳诊断界值时，单独采用ROI A值的诊断灵敏度为82.46%、特异度为78.13%、准确度为80.90%、比值比为16.79；以2.6作为弹性评分的最佳诊断界值时，单独采用弹性评分的诊断灵敏度为84.21%、特异度为81.25%、准确度为83.15%、比值比为23.11；以弹性评分最佳诊断界值2.6和ROI A值最佳诊断界值0.001 7为界，二者联合应用的诊断灵敏度为78.95%、特异度为90.63%、准确度为84.15%、比值比为36.25。良、恶性结节不同诊断方法诊断结果见表2。

表2 良恶性结节不同诊断方法诊断结果（n）

3 讨 论

甲状腺结节性疾病的检出率近年来呈上升趋势［1－2］。良性甲状腺结节通常来源于增生与炎性病变，组织硬度较小，恶性甲状腺结节则通常来源于甲状腺癌，组织硬度较大［3－4］。良、恶性甲状腺结节的治疗方案与预后差异较大，因此，有必要采用诊断价值较高的检查手段，对良、恶性结节进行有效的鉴别［5－6］。临床主要采用常规超声检查对良、恶性甲状腺结节进行鉴别，但由于甲状腺疾病常有多源性的特点，超声图像也存在多样性，导致良、恶性结节的图像间常有交叉重叠的现象，也易导致部分微小结节的误诊和漏诊。

病理学研究结果表明，某些疾病可以导致病变组织硬度的改变。在甲状腺结节方面，恶性结节比良性结节的组织硬度更大，且甲状腺结节的组织硬度与其恶性风险呈正相关关系，即组织硬度越大，恶性结节的可能性就越大。超声弹性成像技术具有能够通过不同组织间的硬度差异进行成像的特点，能够反映病灶处的硬度特征；与此同时，由于甲状腺的位置较为表浅，探头可直接对其施加压力，易获得弹性图像。因此，超声弹性成像技术为良、恶性甲状腺结节的鉴别诊断提供了新的途径［7－8］。一般而言，形态不规则、边界不清、纵横比大于或等于1、低回声、内部呈沙砾样钙化是恶性结节最主要的征象。弹性应变率作为弹性成像的一项量化指标，是正常组织弹性应变值（ROI B值）与病灶区弹性应变值（ROI A值）的比值。弹性应变率可以克服弹性评分法主观性较强的缺点，一定程度上控制了个体差异所致组织硬度差异的系统误差，具有更高的科学价值，目前已广泛应用于乳腺疾病的诊断和鉴别中，且具有较高的临床诊断价值。

弹性成像评分标准最初应用于乳腺的超声弹性成像，随后则用于对甲状腺结节的判断。目前国内外还没有统一的弹性成像评分标准。本研究采用的弹性成像评分法为改良5分法，其诊断界点为3分。弹性成像评分法在鉴别良、恶性甲状腺结节方面有较高的诊断价值，但弹性成像评分在一定程度上受到操作者主观因素的影响，易导致误诊，也增加了不必要的侵入性细针穿刺检查。

ROI A值是能够直接反映病灶组织形变程度的量化指标，硬度较大的组织，其ROI A值较小，反之，硬度较小的组织，其ROI A值较大［9－10］。本研究对3种诊断方法诊断性能的比较主要采用了准确度与比值比。准确度表示诊断正确的例数（真阳性与真阴性）在患者总体中所占的比例；比值比则表示恶性结节患者中诊断为阳性的例数与阴性的例数的比值与良性结节患者中诊断为阳性的例数与阴性的例数的比值之比，是判断诊断敏感性和特异性的综合指标。准确度和比值比越大，提示诊断方法的诊断价值越大［11－12］。

本研究结果显示，3种诊断方法，弹性评分和ROI A值联合应用的准确度和比值比最高，单用ROI A值的准确度最低。导致3种诊断方法出现假阳性和假阴性结果的原因，主要与结节内部的病理结构有关。当良性结节内含有较多液体时，容易导致张力加大，硬度较大［7］，或者良性结节含有较多钙化成分，尤其是结节周边出现环状钙化时，也会导致结节硬度的增加［13－15］。导致假阴性结果原因与某些早期恶性结节恶性程度低，尚未出现沙砾样钙化组织有关［16－17］。此外，恶性结节中的髓样癌由于癌细胞呈滤泡状排列，细胞间质常沉积有淀粉样物质，导致结节较软，或者分化较好的滤泡癌的滤泡内充满胶质，导致其质地通常也较软［10］。

另一方面，弹性应变率在良、恶性甲状腺结节的诊断也存在一定的限制性因素：（1）当参照区为蓝色时，弹性应变率变小，增加了假阴性率，导致灵敏度降低；（2）当参照区为红色时，弹性应变率增大，增加了假阳性率；（3）甲状腺表面呈现凸状的特点，加之结节的存在使甲状腺表面更加凹凸不平，导致弹性成像时出现噪声，因此当同一深度的图像缺乏显示均匀的绿色参照区时，无法使用弹性应变率进行判断［18－19］。

弹性成像评分虽然受到一定程度的操作者主观因素影响，但其简单易用，实用价值也已获多数学者的认可。尽管理论上采用弹性应变率应该比弹性成像评分更客观和更科学，但是由于影响弹性应变率的因素较多，因此在临床诊断工作中，弹性应变率的实用性和可行性较弹性成像评分低［20］。

综上所述，笔者认为，联合应用超声弹性成像评分和实时超声弹性成像中的定量参数，可以提高良、恶性甲状腺结节的诊断准确度，对检查结果表现为阴性的患者应注意结合其病史，正确判断是否为滤泡癌或髓样癌等甲状腺恶性结节，减少漏诊及误诊。

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