微创经皮肾镜取石术治疗鹿角形肾结石效果评价

孟庆荣（莱芜市人民医院泌尿外科，山东莱芜 271000）

鹿角形肾结石又称铸型肾结石，可占据肾盂和部分或全部肾盏，分为完全性和部分性两种［1］。以往治疗鹿角形肾结石多采用肾实质切开取石术，手术创伤较大，并发症较多。微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是在经皮肾镜取石术（PCNL）的基础上发展而来的取石术［2］。为探讨开放手术和MPCNL治疗鹿角形肾结石的疗效和安全性差异，笔者回顾性分析了80例鹿角形肾结石患者临床资料，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据所采用的术式，将2011～2012年本院收治的鹿角形肾结石患者80例，分为开放手术组和MPCNL组。开放手术组40例，男23例、女17例，年龄23～64岁，平均（44.84±12.63）岁，结石最大直径（41.11±7.50）mm，肾盂分离（17.44±7.44）mm，左侧19例，右侧15例，双侧6例。MPCNL组40例，男25例、女15例，年龄25～63岁，平均（45.17±13.29）岁，结石最大直径（41.68±7.75）mm，肾盂分离（17.73±8.24）mm，左侧16例，右侧16例，双侧8例。所有患者均经超声、静脉尿路造影、中段尿培养、普通CT（或多层螺旋CT）检查确诊。病例排除标准：有严重慢性内科疾病，无法耐受手术；体质量指数大于28，过度肥胖；肾结核、肾结石合并肾积脓等非典型性患者；合并肾或肾盂出口畸形患者；脊柱严重畸形患者［3－4］。两组在年龄、性别、体质量、病情等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 开放手术组 开放手术组患者行连续硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管全身麻醉，健侧侧卧位，取11肋下入路，切开肾盂和肾窦内肾盂取石或先行气压弹道碎石后再取出；合并肾积水的患者按照无萎缩性肾实质切开取石。常规留置6F内支架1根，视患者情况留置肾造瘘管，吸收线缝合肾盂，留置肾周负压引流管。逐层关闭手术切口，绝对卧床休息2周，术后2～3周对残留结石患者行体外碎石。

1.2.2 MPCNL组 MPCNL组患者行连续硬脊膜外阻滞麻醉，先取截石位，经尿道在患侧逆行插管后改俯卧位，B超或C臂机X线定位下依据结石分布情况选择穿刺点，穿刺后退出针芯置入导丝，沿导丝用筋膜扩张器从8F扩张到14～18F，并留置相应撕开式工作鞘。用气压弹道碎石器或钬激光在输尿管肾镜直视辅助下碎石后以取石钳夹出。术后常规留置双J管及肾造瘘管。2d后拍摄腹部X线片，未发现结石的患者行肾造瘘管造影，了解结石清除情况。如果结石取净且患者未出现术后发热或出血，术后5～7d拔除肾造瘘管。若复查发现肾内残留结石，则根据结石大小及分布行二期PCNL或体外冲击波碎石术。全部患者分别建立1～5个工作通道。术后2～3周拔除双J管。

1.2.3 观察指标 统计并比较两组患者手术时间、术中出血量、血红蛋白下降量、住院时间、治疗费用、结石排净率、二期排石率和并发症发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计进行数据分析；计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术情况比较 开放手术组手术时间及住院时间长于MPCNL组，术中出血量、血红蛋白下降量大于MPCNL组，但治疗费用低于MPCNL组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

表1 两组患者手术情况比较（）

注：与开放手术组比较，＊P＜0.05。

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 血红蛋白下降（g／L） 住院时间（d） 治疗费用（千元）开放手术组 40 165.50±23.60 240.54±115.43 30.25±4.68 12.53±3.53 12.43±4.73 MPCNL组 40 113.65±28.25＊ 135.63±66.35＊ 12.57±3.32＊ 7.43±1.25＊ 17.18±3.68＊

2.2 治疗结果比较 开放手术组结石排净率67.50%（27／40），2例保守治疗残石排出，2例结石较小未引起感染或发热症状未行二期排石，二期排石率22.50%（9／40），并发症发生率25.00%（10／40），无术中意外切除患肾，胸膜损伤4例，术后高热4例，漏尿1例，伤口感染1例。MPCNL组结石排净率87.50%（35／40），2例保守治疗残石排出，二期排石率7.50%（3／40），并发症发生率7.50%（3／40），未出现中转开放手术患者，术后高热2例，拔除肾造瘘管时出血1例。MPCNL组结石排净率高于开放手术组，并发症发生率低于开放手术组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

表2 两组治疗结果比较［%（n）］

3 讨 论

鹿角形肾结石是一种特殊类型的结石，形状复杂，常伴有反复发生的尿路感染和慢性肾功能不全，是临床处理较为困难的结石类型［5］。对于直径小于2cm的结石，在尿路通畅的情况下可采用体外碎石，但是直径在2.5cm以上的鹿角形肾结石的体外碎石疗效较差，多次治疗还可造成肾脏和肾周组织损伤，导致肾萎缩及肾性高血压［6］。因此，手术治疗是鹿角形肾结石的首选方案。

开放手术取石曾经是治疗鹿角形肾结石的“金标准”方法，但手术创伤较大，术后恢复慢，并发症多。由于手术阻断肾蒂血流，广泛切开肾实质，可导致肾功能损伤，但是对合并肾盏颈狭长或肾盂出口畸形患者有一定的临床应用价值［7－8］。PCNL是近年来将综合经皮肾造瘘、肾镜操作和腔镜碎石取石技术而发展起来的一项新技术，但通常需扩张通道26～30F以上，手术创伤依旧较大，出血多［9］。MPCNL则仅需扩张通道至14～16F，利用输尿管镜替代肾镜，和标准的PCNL相比可有效避免术中肾实质撕裂、大出血等并发症［10］。本研究发现，MPCNL组手术时间、住院时间均短于开放手术组，术中出血量、血红蛋白下降量少于开放手术组，但治疗费用高于开放手术组（P＜0.05）；MPCNL组结石排净率高于开放手术组，并发症发生率低于开放手术组（P＜0.05）。由此可见，MPCNL可以提高结石清除率，减小手术创伤，促进患者恢复，适用于经济条件较好的患者。术前进行详细的影像学检查，探查结石的形状和分布及其与肾脏结构的关系，是减少术后并发症的关键步骤［11］。同时也应当明确手术适应证，当鹿角形肾结石合并肾重度积水时并不适用于MPCNL。重度肾积水患者的集合系统空间较大，结石容易滑落，碎石容易残留在体内，因此还是应优先选择开放手术。

综上所述，MPCNL治疗鹿角形肾结石可以缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症，而且结石清除率较高，但治疗费用较高。

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