腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者胃肠功能及C－反应蛋白水平的影响

姜鹏飞（扬州市友好医院外三科，江苏扬州 225261）

急性结石性胆囊炎是由于结石堵塞胆囊管，导致大量胆汁淤积于胆囊内，继发细菌感染所出现的炎症性疾病［1］。该病具有病情危重，临床症状明显及反复发作的特点，对患者的生活质量造成极大的干扰。急性结石性胆囊炎最佳的治疗方式首选手术治疗，包括腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术［2］。后者由于手术创伤大、近远期不良反应明显，导致患者出现一定程度的抵触情绪。前者属于微创治疗，近年来深受患者及医务人员的青睐［3］。为了更系统及全面地了解两种术式的临床效果差异，笔者设计本研究，旨在了解腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术对患者胃肠功能及外周血C－反应蛋白水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院胃肠外科2011年1～12月收治的88例急性结石性胆囊炎患者纳入对照组，男48例、女40例，年龄32～59岁，平均年龄（41.9±1.8）岁。本院胃肠外科于2012年1～12月收治的86例患者纳入研究组，男46例、女40例，年龄29～63岁，平均年龄（42.3±2.0）岁。所有患者入院当天均经胆囊B超及腹部X线片检查，联合血常规及临床症状、体征，确诊为急性结石性胆囊炎，诊断标准参照人民卫生出版社出版的《外科学（第7版）》中关于该病的诊断标准。纳入标准：患者未合并心、肝、肾等其他重要脏器疾患，无原发性或自发性痴呆，无腹部手术史，未合并全身性炎症反应综合征。所有纳入患者知悉研究方法、目的，并签署知情同意书。两组患者在性别、年龄、病程、结石个数及胆囊炎类型方面的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 研究组 本组患者行腹腔镜胆囊切除术。患者麻醉方式采取硬膜外麻醉联合气管插管，闭合式建立CO2气腹，压力为12～15mm Hg（1mm Hg＝0.133kPa）。在脐上缘行第1戳孔（10mm穿刺套管），用作腹腔镜观察孔；于剑突下方约2 cm处行第2戳孔（10mm穿刺套管），由此孔置入分离钩、手术剪、施夹器等器械，为术者右手的主操作孔；在右锁骨中线与肋缘交点右下方约2cm处行第3戳孔（5mm穿刺套管），由此孔置入无创伤牵引钳。置入操作器械后，将胆囊壶腹部提起，置入腔镜，沿此分离后部腹膜，打开胆囊管前腹膜后结扎胆囊管并切断。敞开胆囊三角后，结扎胆囊动脉，从胆囊管向胆囊壶腹部行分离解剖，此过程靠近胆囊壶腹部腹腔壁。最后取出胆囊。术后行常规治疗。

1.2.2 对照组 本组患者行开腹胆囊切除术。患者麻醉方式采取硬膜外麻醉联合气管插管。在右上腹经腹直肌做一长度约为10cm的切口，切开腹壁，逐层分离肌肉及脂肪组织，最后打开腹腔。用大S拉钩暴露术野，采取逆切法、顺切法或顺逆结合法切除胆囊。若患者腹腔存在严重污染，需在肝脏下部放置引流管，并保证引流通畅。

1.2.3 观察项目 （1）记录两组患者术后胃肠功能恢复时间，包括肛门排气时间和肠鸣音恢复时间。肠鸣音恢复时间监测方法：术后每隔2h，由专人负责听诊患者左上腹、左下腹、右上腹及右下腹在1min内的肠鸣音情况。有2个区在1min内的肠鸣音次数达3次或3次以上时，判为肠鸣音恢复。（2）记录两组患者外周血C－反应蛋白水平。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理与分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者胃肠功能恢复时间比较 研究组肛门排气时间为（24.75±4.12）h，对照组为（49.27±7.03）h，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组肠鸣音恢复时间为（11.20±2.03）h，对照组为（25.01±5.37）h，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者胃肠功能恢复时间比较（h，）

表2 两组患者胃肠功能恢复时间比较（h，）

注：－表示无数据。

组别 n 86 24.75±4.12 11.20±2.03对照组 88 49.27±7.03 25.01±5.37 t－7.085 8.974 P－＜0.05 ＜肛门排气时间 肠鸣音恢复时间研究组0.05

2.2 两组患者C－反应蛋白水平比较 两组患者术前C－反应蛋白水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，研究组C－反应蛋白水平为（35.20±6.74）mg／L，对照组为（59.01±10.03）mg／L，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者C－反应蛋白水平比较（mg／L，）

表3 两组患者C－反应蛋白水平比较（mg／L，）

注：－表示无数据。

组别 n 86 12.34±2.05 35.20±6.74对照组 88 12.27±2.06 59.01±10.03 t－1.543 8.986 P－＞0.05 ＜手术前 手术后研究组0.05

3 讨 论

随着近年来医疗设备的完善，腹腔镜技术在临床中的应用日益广泛，其临床应用效果也受到了医务人员和患者的肯定。与电子胃镜类似，腹腔镜是一种带有微型摄像头的器械。腹腔镜手术就是利用腹腔镜及其相关器械进行的手术：使用冷光源提供照明，将腹腔镜镜头（直径3～10mm）插入腹腔内，运用数字摄像技术使腹腔镜镜头拍摄到的图像通过光导纤维传导至后级信号处理系统，并且实时显示在专用监视器上。医生则通过观察监视器屏幕上所显示的腹腔内各种器官的不同角度图像，对患者的病情进行分析和判断，并在观察图像的同时应用特殊的腹腔镜器械进行手术。腹腔镜手术属于微创手术，能最大限度地减少患者疼痛感，且有利于患者的术后恢复。相较于传统的开腹手术而言，腹腔镜手术具有切口小、痛苦小及术后并发症少等临床特点［4］。因此，对于追求切口美观、无法耐受剧烈疼痛的患者而言，腹腔镜手术无疑是最具优势的首先术式。

急性结石性胆囊炎是普外科常见病种，主要是由于结石嵌顿于胆囊管及胆囊颈处，导致胆汁淤积、无法外排而引起的急性炎性反应［5］。大多数急性结石性胆囊炎患者腹部疼痛感剧烈，若采取常规的保守治疗，疗效往往不佳。因此，手术治疗是当前认可度最高的急性结石性胆囊炎治疗方法，主要包括腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术。本研究则旨在进一步了解上述两种术式对患者胃肠功能及外周血C－反应蛋白水平的影响。

本研究结果表明，腹腔镜胆囊切除术后，患者肛门排气时间及肠鸣音恢复时间均早于开腹胆囊切除术治疗患者，且比较差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜手术的优点包括如下方面：（1）通过气腹的建立，利用腹腔镜能清晰地观察到腹腔内部情况，能及时发现肿大的胆囊及周围积液，并进行处理。这能使术者较为集中地对胆囊行手术切除，有利于减少对肠道的损伤［6］。因此，腹腔镜胆囊切除术后，患者胃肠道恢复时间及肠鸣音恢复时间较短，早期便可进食，在促进患者术后恢复的同时，有利于改善患者预后、缩短住院时间。（2）通过腹腔镜与操作镜的联合应用，可将切除的胆囊用标本袋包裹并取出腹腔，可有效避免胆囊与腹壁切口及皮下组织接触，进而降低切口感染及脂肪液化的发生率。（3）腹腔镜胆囊切除术完成后，术者可借助腹腔镜全面观察胆囊周围组织，清除局部积血，并可利用生理盐水多次冲洗腹腔，能避免术后肠粘连及腹腔脓肿的发生。相对而言，开腹胆囊切除术的缺点包括如下方面：（1）患者的皮下脂肪层往往较厚，开腹手术切口较大，导致发生切口皮下脂肪液化的可能性较大；（2）术中需较长时间暴露腹腔脏器，加之开腹手术需采取手部操作，不仅增加了对肠道的干扰，更有可能因手套上的滑石粉脱落而引起腹腔感染［7］；（3）手术造成组织损伤程度大，术后需重新缝合腹膜，进而导致粘连性肠梗阻的发生；（4）手术会留下较大的疤痕，影响局部美观。

此外本研究显示，腹腔镜胆囊切除术后，患者C－反应蛋白水平低于开腹胆囊切除术治疗患者，且组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。急性炎性反应实质上是机体的一种保护性反应机制，主要表现为细胞因子的瀑布式级联反应及细胞、体液免疫的活化［8］。细胞因子是一类介导局部或全身炎性反应的水溶性信号转导物，其外周血水平的异常变化提示机体发生了急性应激反应。外周血C－反应蛋白水平与炎症反应和组织损伤程度密切相关［9］。C－反应蛋白是由肝脏合成、分泌的一种免疫性球蛋白，在健康人外周血中的浓度极低，但在发生组织损伤或炎性感染后，其浓度急剧升高［10］。C－反应蛋白可与脂蛋白相结合，进而激活补体活化的经典途径，促进炎性因子的释放。此外，C－反应蛋白还能激活内皮细胞黏附因子的表达途径，加重炎性反应。据文献报道，机体出现严重感染或存在组织损伤时，外周血C－反应蛋白浓度可呈现上百倍或上千倍的增长［11］。因此，临床通常将C－反应蛋白作为判断感染或组织损伤患者临床疗效及病情严重程度的参考性指标。本研究中，两组患者术后外周血C－反应蛋白浓度均较术前有所升高，与手术治疗属于创伤性事件，通过诱发应激反应导致C－反应蛋白的大量释放。然而，腹腔镜胆囊切除术组的患者外周血C－反应蛋白水平低于开腹胆囊切除术组的患者，说明腹腔镜胆囊切除术对机体的创伤性明显小于开腹胆囊切除术。

综上所述，对于急性结石性胆囊炎患者而言，腹腔镜胆囊切除术较开腹胆囊切除术对患者胃肠功能的影响更小，对就患者的创伤性也更小，值得在临床中进一步推广应用。

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