外伤性弥漫性脑肿胀救治体会（附47例报告）

杨明标 朱新洪 朱才清 向 海 杨焕松 郭 灿 徐洪波

怀化医学高等专科学校附属怀化市第三人民医院神经外科，湖南省怀化市 418000

外伤性急性弥漫性脑肿胀（Posttraumatic acute diffuse brain swelling，PADBS）是指伤后数小时内脑组织广泛肿胀，常规降颅压措施效果不明显，死亡率及致残率极高，相关文献报告较多。本文回顾性分析2008年7月－2013年1月我科收治的47例外伤性弥漫性脑肿胀患者，结合临床表现、影像学表现及术中所见，探讨其治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男30例，女17例；年龄16～53岁，平均年龄31岁。均为闭合性颅脑损伤。受伤原因：摩托车车祸伤35例，高处坠落伤10例，小车翻车2例。伤后至入院时间40min～3h不等。入院时GCS评分3分17例，4～5分7例，6～8分18例，9～12分5例；入院时双瞳孔散大17例，一侧瞳孔散大22例，瞳孔正常8例；合并伤：颅底骨折30例，脾破裂2例，骨盆及四肢骨折14例，寰枢关节半脱位及颈椎损伤19例，脊柱骨折5例，肋骨骨折13例，肺挫伤8例。诊断标准：主要依据CT影像诊断，双侧或一侧大脑半球弥漫性肿胀，侧脑室受压变小或消失，脑沟消失；三脑室、基底池及环池明显受压或消失，脑白质的CT值普遍高于正常；CT显示虽有脑挫裂伤，脑内血肿，但中线移位程度与血肿大小不一致。

1.2 急诊处理 入院后GCS3－8分患者立即行气管插管，监测氧饱和度，吸氧或呼吸机辅助呼吸纠正低氧血症及低血压，相关科室协助处理包括骨折复位外固定。其中2例脾破裂并失血性休克患者均行脾切除止血、输血，血压稳定后再行开颅。无休克患者予以甘露醇及速尿联合脱水降颅压。其中36例均在入科1h内手术；入院后予以脱水降颅压治疗，但病情进行性加重出现一侧及双侧瞳孔散大，CT复查脑肿胀较入院明显加重而急诊行一侧或双侧标准大骨瓣开颅减压9例。

1.3 手术方式 本组患者均行标准大骨瓣开颅手术减压治疗。22例中行双侧标准大骨瓣减压19例，其中3例拟行双侧去骨瓣减压，但一侧减压完毕后生命体征不稳定仅行一侧减压；一侧硬膜下血肿并一侧半球肿胀行一侧标准大骨瓣减压25例。手术骨窗前方平前颅底、眶外侧缘，外侧平颧弓水平达中颅底以利于彻底减压，亦利于切除额极及颞极内减压，放射状剪开硬脑膜，以人工硬脑膜及筋膜与原硬膜减张缝合。笔者结合术中所见将手术情况分三组，A组：硬膜张力极高，大脑皮层质地变硬、颜色苍白、引流静脉曲张淤血，减压后明显外膨，皮瓣复位困难。B组：硬膜张力高，减压后有膨出，但大脑皮层质地软、无明显引流静脉淤血，皮瓣尚可复位但张力高。C组：硬膜张力较高，减压后稍膨出，脑搏动减压后恢复，皮瓣可正常缝合复位。

1.4 治疗结果 按GOS预后评分判断，死亡29例（61.7%），重残及植物生存9例（19.1%），恢复良好9例（19.1%）。入院时GCS评分3分双瞳孔散大的17例患者均于术后2～61d死亡，4～5分患者死亡6例，植物生存1例；6～8分死亡6例，重残8例，恢复良好4例；9～12分5例恢复良好（表1）。术中所见分组：A组22例死亡20例，植物生存2例；B组14例死亡9例，重残5例；C组11例重残2例，恢复良好9例（表2）。

表1 GCS评分分组

表2 手术所见分组

2 讨论

PADBS的形成病理生理机制较复杂，可能与血管性水肿及细胞毒性水肿共同作用相关。治疗难度大、疗效欠佳、预后较差。GCS评分是判断预后重要因素（P＜0.05），GCS评分越低，预后越差。

手术治疗的目的是抢救生命、尽可能恢复功能及改善预后。对意识障碍进行性加重，双侧瞳孔散大应考虑在最短时间内行双侧去骨瓣减压可能。伤后至手术时间愈长，颅内压增高愈明显，脑缺血缺氧及脑水肿愈重，预后越差。本组47例术中所见分组，经统计学分析P＜0.05，具有统计学意义。在A组病例中，术中硬膜张力高质地硬，脑组织在硬膜切开后呈菌状膨出于切口缘数厘米，导致关颅困难，在关颅时不得不切除部分膨出的脑组织。若术中硬膜张力高、质地硬，应能充分预见脑组织膨出嵌顿导致的进一步脑损伤及关颅困难，在剪开硬膜时可由助手以一手掌面扶住脑组织并向内施以一定的压力，迅速扩大骨窗及硬膜切口，以防止脑组织急性膨出嵌顿于骨窗外，肿胀明显可切除额极及颞极行内减压，取大块筋膜或神经补片于原硬膜减张缝合，此时颞肌常无法缝合，可贴附于硬膜表面或将颞肌切除，须分层缝合帽状腱膜及头皮，避免全层缝合后脑肿胀局部张力高，缝线对皮缘直接切割皮肤缺血坏死。一侧减压完成后联系麻醉医师视情况同时行对侧大骨瓣减压，亦利于清除对侧迟发性血肿。术前颅内压的监测对于开颅去骨瓣减压具有重要意义，依据ICP初始值，外伤性弥漫性脑肿胀可以分为重度颅高压型（ICP＞35mmHg），中度颅高压型（ICP25～35mmHg），轻度颅高压型（ICP15～25mmHg）；早期ICP监测对指导外伤性急性脑肿胀患者的治疗有积极作用［1］。但入院时即存在一侧或双侧瞳孔散大的脑疝患者，且县市级医院并不常规具备颅内压监测设备及手段，故临床的判断是决定手术的重要依据，应尽可能在最短的时间内送入手术室行减压术。伤后至手术时间间隔越长，术中见脑肿胀脑膨出越明显，甚至包括行内减压方能减压关颅，从而影响其预后。双侧去大骨瓣减压在一定程度上缓解颅内压起到积极有效的作用，但由于双侧减压可使颅骨的保护作用丧失，大气压通过皮肤直接作用于脑皮层，造成脑组织移位、变形，脑脊液循环紊乱，导致脑脊液循环路径受阻，从而发生脑积水。后期即便是脑水肿消退，亦可见患者随头颅移动的时候出现脑组织的左右摆动，亦是影响患者意识恢复的因素之一，相对于双侧开颅去骨瓣减压来说，单侧去骨瓣减压出现脑组织摆动的可能性较双侧明显减少。双额大骨瓣减压术对于脑外伤后难治性弥漫性脑肿胀是一种快速有效降低颅内压的方法，可改善患者预后［2］。

亚低温治疗对广泛脑挫裂伤、脑水肿患者疗效已经得到国内外广泛肯定，其可能的机制是通过降低脑组织耗氧、减轻脑组织的乳酸堆积、促进脑组织对葡萄糖利用的恢复、促使脑组织ATP含量的恢复，又能保护血脑屏障、减轻脑水肿；减少脑细胞结构蛋白破坏，减轻弥漫性轴索损伤，同时减少钙离子内流，阻断神经源毒性作用，从而显著减轻脑水肿和脑肿胀［3，4］。本组未转入重症监护病房患者术后常规冰帽降温5～7d，对降低脑组织氧耗，减少局部乳酸堆积起到积极的作用。术中颅压高、脑肿胀脑膨出明显者术后转入重症监护病房综合治疗，改善通气，纠正缺氧，行亚低温或头部冰帽、体部冰毯降温处理。亚低温只是伤后早期抢救治疗的一部分，应重视亚低温带来的寒战及心、肺等并发症，同时行头部冰帽治疗并注意头部伤口情况。

由于脑肿胀的存在，肿胀越明显，病程越长，继发性脑干损伤程度越重。本组16例术后自主呼吸未见恢复，血压低依靠升压药物维持，给术后脱水药物治疗带来很大的困难。笔者主张在容量稳定的前提下，仍应联合使用脱水药物减轻脑水肿。本组生存患者中术后均应用依达拉奉30mg bid静滴，时限15d，术后观察GCS评分改善明显。有研究分析［5］依达拉奉能显著提高急性重型颅脑损伤的GCS、GOS及恢复良好率。依达拉奉通过清除氧自由基，抑制脂质过氧化从而抑制脑细胞、血管内皮细胞的氧化损伤，在一定程度上能够减轻脑水肿，改善弥漫性脑水肿后微循环缺血，提高N－乙酰门冬氨酸含量，从而起到脑保护作用，但应注意其对肾功能的影响。

PADBS患者常合并下丘脑的损伤，伤后及术后尿崩常早期出现，应保证循环血量稳定，及时纠正电解质紊乱及防治并发症。

PADBS受伤机制复杂，病情常呈进行性进展恶化，预后差。尽管其死亡率及致残率高，但仍应持积极的态度，尽早行开颅减压手术治疗抢救生命改善预后，抢救治疗分秒必争，多学科合作，术后积极防治创伤及手术后相关并发症，以提高患者救治率及降低死亡率。

［1］张春雷，王玉海，蔡桑，等.外伤性急性弥漫性脑肿胀的临床分型及治疗〔J〕.中华神经外科杂志，2012，28（10）：1054－1056.

［2］李欢，郝淑煜，马骏，等.双额大骨瓣减压术对外伤后难治性弥漫性脑肿胀的疗效观察〔J〕.中华神经外科杂志，2013，29（2）：129－133.

［3］闵恒，宁资社，谢楚峰，等.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的作用〔J〕.临床军医杂志，2011，39（3）：432－433.

［4］江基尧，朱诚，罗其中.颅脑创伤临床救治指南〔M〕.第3版.上海：第二军医大学出版社，2007：110－120.

［5］何忠芳，郑茂华.依达拉奉治疗急性重型颅脑损伤的疗效及安全性的 Meta分析〔J〕.中国医院药学杂志，2013，33（1）：52－58.