PICCO指导创伤性休克患者复苏的临床研究

林爱华 孙海军

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.025

作者单位：邮编223800，江苏省宿迁，南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院重症医学科

随着我国社会经济的发展，交通伤等意外伤害导致的严重多发伤日益增多，其中50%～70%并发创伤性休克，创伤性休克是严重多发伤早期致死的主要原因之一^[1]。创伤性休克的病理生理过程具有特殊性，休克原因和血流动力学变化非常复杂，常规监测很难反映其全貌。PICCO是一项全新的脉波轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排量联合应用的技术，能精确、连续监测心排量、外周血管阻力、血管外肺水、平均动脉压及全心血容积等变化，目前它对于指导感染性休克救治研究较多、效果较好^[2-3]，可是PICCO对于指导创伤性休克救治的研究缺乏。因此，本科开展创伤性休克的患者在PICCO指导下进行休克救治的临床研究，并且取得了较好的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2009年5月至2013年2月入住南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院ICU病房的创伤性休克患者64例，均经医院伦理委员会同意和患者家属知情同意，均符合创伤性休克的诊断。创伤休克是指机体遭受到严重创伤的刺激和组织损害，通过“血管-神经”反射引起有效循环血容量不足，导致以微循环障碍为特征的急性循环功能不全，以及由此导致组织器官血流灌注不足、低氧和内脏损害的综合征。创伤性休克的诊断标准：①有严重创伤；②意识改变；③脉搏细数，超过100次/min；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量<30 mL/h或无尿；⑤收缩压<80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑥脉压< 20 mmHg；⑦原有高血压患者收缩压较原收缩压下降30%以上。凡符合l以及②③④中两项或⑤⑥⑦中一项的即可以诊断为创伤性休克^[1]。其中男39例，女25例，年龄18～68岁，其中车祸致重度多发伤48例，高处坠落伤16例。排除标准：①仍存在活动性出血须紧急手术干预者，②乳酸生成增多者③乳酸代谢障碍者④存在股动脉置管的禁忌证、终末期多脏器衰竭者。

1.2 方法

将上述64例患者随机分成A组和B组各32例，A组男20例，女12例，B组男19例，女13例，治疗前两组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分、MAP、动脉血乳酸（LAC）等指标比较差异无统计学意义 （P>0.05），具有可比性。见表1。

两组均经颈内或锁骨下静脉穿刺置入双腔深静脉导管监测中心静脉压（CVP）并进行动脉血气分析检查。A组在PICCO指导下进行目标导向休克治疗：经股动脉置人PICCO导管（4 F，PV2014L16），将导管连接到PICCO仪（PULSION，德国），深静脉导管监测CVP端接PICCO温度传感器。采用脉搏曲线分析及动脉热稀释法持续监测心排血量，同时接压力换能器监测有创动脉压。自连接深静脉导管的温度传感器端快速（5 s内）注入温度低于8 ℃生理盐10～15 mL，计算机可以将整个热稀释过程画出热稀释曲线，并自动对该曲线波形进行分析，得到一些基本参数。通过PICCO技术主要监测CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI五个参数作为创伤性休克早期目标导向治疗方案的依据，根据GEDVI进行液体复苏，使GEDVI达到680～800 mL/m²；根据SVRI监测结果应用多巴胺调整在1500～2000 （dyn·s）/（cm⁵·m²），根据CI应用多巴酚丁胺调节CI达到3～5 L/（min·m²），同时监测EVLWI指导液体选择和利尿剂应用。B组常规采用CVP和MAP指导下进行创伤性休克的救治，根据CVP进行液体复苏，使CVP达8～12 mmHg；根据MAP调整多巴胺用量，使MAP≥65 mmHg。分别检测A、B两组治疗前、治疗后4、12、24各个时间点平均动脉压、动脉血乳酸，按文献[4]中公式计算LCR，LCR=（入院时动脉血乳酸-检测时动脉血乳酸值）/入院时动脉血乳酸×100%。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0进行分析，计量资料数据采用（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗后两组患者不同时间MAP比较

治疗后A组患者的12、24 h的MAP（mmHg）明显高于B组，差异具有统计学意义 （P<0.05），见表2。

2.2 治疗后两组患者不同时间LCR（%）比较

治疗后A组患者的12、24 h的LCR（%）明显高于B组，差异具有统计学意义 （P<0.01），见表3。

3 讨论

创伤性休克较其他类型休克的病理生理过程更加复杂。有血液丧失，损伤处又有炎性肿胀和体液渗出，使有效循环血量降低；受损组织产生的组胺、蛋白酶等物质引起微血管扩张和通透性增高，使血管阻力下降和有效循环血量进一步降低；疼痛、焦虑反射性引起迷走神经兴奋，心脏和血管功能均受到抑制，使血压进一步下降；有的创伤可直接导致循环紊乱，如胸部伤可直接影响心肺功能。因此，创伤性休克的血流动力学紊乱是极其复杂的，它既可能存在分布性休克，又可能存在低血容量休克，还可能存在心源性休克和梗阻性休克。针对创伤性休克病理生理改变的复杂性，常规监测指标很难正确指导休克的救治^[5]。

对于已经充分止血的创伤性休克患者，提倡早期目标性的容量复苏，容量不足可致组织灌注不足，继而导致MODS。为维持组织灌注可能需要输注较多的液体，但补液过多又会加重组织水肿而致病情恶化。因此，对于创伤性休克复苏过程进行实时监测极其重要。PICCO是最近临床应用于监测血流动力学的方法，将肺热稀释法与动脉脉搏波形技术结合起来从而达到连续监测CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI等指标，这些指标对休克患者的容量复苏、液体管理、血管活性药物及利尿剂的应用以及疗效判断具有指导意义^[6]。傳统治疗创伤性休克进行补液和应用血管活性药物是经验性的或盲目性的；即使用CVP指导补液，仍存在许多不确定性，因为多发伤导致了腹腔压力和胸腔压力改变，CVP已经不能反映心脏的前负荷，这时仍然根据CVP来补液将是盲目的。而PICCO技术的核心优势在于它可以实时监测导致创伤性休克的三大主因：心排（CI）、容量（GEDVI）、阻力（SVRI），根据这三大主因变化调整补液和血管活性药物以达到目标性抗创伤性休克治疗。

乳酸是细胞无氧代谢糖酵解的终产物，创伤性休克患者微循环缺血缺氧是造成高乳酸血症的主要原因，乳酸清除率反映了组织血液灌注水平，反映了细胞水平能量的代谢及脏器功能状态^[4]，被作为评价组织氧合的重要替代方法，可作为评估创伤性休克患者预后的主要指标之一，危重患者的乳酸清除率与病死率密切相关^[7-8]。因此，可以通过监测乳酸清除率变化，找出能更好指导创伤性休克救治的技术。

本研究在指导创伤性休克患者复苏中应用PICCO技术，把患者的CI、MAP、SVRI、GEDVI 、EVLWI五个参数作为创伤性休克患者复苏的目标导向治疗方案的依据。通过补液和应用血管活性药物把患者的CI、SVRI、GEDVI 、EVLWI四个参数尽可能调整至正常，从而达到改善组织灌注的目的。根据这五个参数，可以精确地调整创伤性休克患者的心脏功能、有效循环血量、血管阻力和血管通透性，从而准确、快速、有效地纠正创伤性休克，高效地改善组织器官缺血缺氧，防止MODS发生。本研究结果显示A组4 h、12 h、24 h的MAP、LCR显著高于B组，说明通过PICCO监测来指导创伤性休克的救治能更好地纠正休克、提高乳酸清除率、改善组织器官缺血缺氧，从而改善创伤性休克患者的预后。

总之，创伤性休克的血流动力学改变是复杂多变的，常规监测很难发现创伤性休克血流动力学变化的特征。PICCO技术操作简单、快捷、创伤小，它能对创伤性休克导致的血容量、血管阻力、心功能等血流动力学功能紊乱进行全面监测。在PICCO技术指导下进行创伤性休克救治能更好地提高乳酸清除率、改善组织器官缺血缺氧，在创伤性休克的治疗中具有较好的临床应用价值。

参考文献

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（收稿日期：2013-12-06）

（本文编辑：何小军）

P933-934