近红外自发荧光联合荧光血管造影在黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤中的应用△

李士清 李晓华 李萍 雷祥 郭慧丽 王志立

外伤性黄斑脉络膜裂伤早期常合并视网膜下出血，在临床上，常把患者视力下降归结为视网膜下出血遮蔽所致，从而忽略部分患者合并视神经钝挫伤［1］。研究表明，近红外自发荧光(near-infrared autofluorescence，NIA)和吲哚青绿血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)适合观察黄斑区视网膜下出血所遮蔽的脉络膜裂伤，但在观察和确诊视神经钝挫伤方面不如眼底荧光血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)检查［2-3］。国内外多见使用FFA、ICGA及自发荧光对黄斑脉络膜裂伤进行研究的报道，但对黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤的描述不多［4-6］。为此，本研究回顾性分析了一组黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤患者NIA和FFA的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年2月至2014年6月在我院接受NIA和FFA检查的黄斑脉络膜裂伤患者16例(16眼)，其中右眼12例，左眼4例;男11例，女5例;年龄16～63(38.5±11.8)岁;视力数指/20 cm～0.10，平均0.03;受伤原因均为钝性物击伤，病程2 d～3周。入选标准:(1)黄斑区多条或一条脉络膜裂伤，有明确的眼钝挫伤病史;(2)视力显著下降，视盘边界欠清或视盘表面血管充血。排除标准:(1)以往有黄斑病变或眼球破裂伤病史;(2)颅-眶外伤影像学提示伴视神经管骨折的外伤性视神经病变。

1.2 方法 所有患者均先行视力、眼压、裂隙灯检查。在FFA检查前应用美多丽滴眼液散瞳，行眼底彩色照相检查。采用德国海德堡公司的共焦激光扫描眼底血管造影仪(Spectralis HRA)行NIA和FFA检查。在荧光素钠注射前行NIA检查，把机身左上方旋钮拨转到“R”方向，点击左手边触摸屏“IR”，调整焦距到视网膜色素上皮层，进行NIA照相。然后，把旋钮拨转到“A”方向，点击触摸屏“FA”模式，将100 g·L－1荧光素钠5 mL经过敏预试验后5 s内肘静脉快速注入，FFA检查时间为15 min以上，典型图像经计算机存盘备用［7］。NIA强荧光或弱荧光诊断依据为病灶与周围背景荧光作比较［3］。

1.3 统计学处理 实验结果采用SPSS 16.0软件中配对t检验对NIA组和FFA组数据进行统计分析，数据以均数±标准差()表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 黄斑脉络膜裂伤的 NIA和 FFA表现 13眼(81.25%)可见 2～6条脉络膜裂伤(图1A)，3眼(18.75%)黄斑区可见1条脉络膜裂伤(图2A)。12眼(75.00%)黄斑脉络膜裂伤合并视网膜下出血，FFA早期显示黄斑区斑片状视网膜下出血遮蔽荧光，出血边缘可见部分弧形或线形脉络膜裂伤形成的弱荧光，造影晚期部分脉络膜裂伤呈一条或多条不完整的弧形或线形荧光着染。部分脉络膜裂伤被视网膜下出血所遮蔽而不能显影(图1C)。4眼(25.00%)为单纯黄斑脉络膜裂伤，FFA晚期显示脉络膜裂伤呈完整的条索状强荧光(图2C)。NIA可穿透斑片状视网膜下出血显示脉络膜裂伤，表现为弧形或线形弱荧光(图1B)。16眼NIA所测脉络膜裂伤长度为(1.47±0.48)mm，较FFA所测脉络膜裂伤长度(0.49±0.25)mm长，差异有统计学意义(t=13.15，P=0.00)。NIA 观察示 5 眼(31.25%)脉络膜裂伤穿过黄斑中心凹周围，伴有严重视力下降。

2.2 视神经钝挫伤的FFA和NIA表现 造影早期FFA可见视盘血管扩张渗漏，渗漏强度与病变严重程度相关，造影晚期视盘呈边界尚清或欠清的强荧光(图1C，图2C)。15眼(93.75%)FFA晚期视盘呈边界尚清的强荧光，1眼(6.25%)视盘呈边界欠清的强荧光。NIA显示所有患者视盘呈相对弱荧光，均不能显示视盘血管变化(图1B，图2B)。

Figure 1 The left eye with multiple macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed the subretinal heamorrhage with multiple gray lines of choroidal rupture in macular area(white arrow)，and the optic disc with slightly hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture covered by subretinal hemorrhage could be found on NIA image(white arrow)，and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed the multiple hyperfluorescence lines of choroidal rupture and patchy blocked fluorescence with subretinal hemorrhage，and part of the optic disc edge with hyperfluorescence(black arrow) 左眼多条黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤。A:眼底彩色照相显示黄斑区视网膜下出血及多个灰色脉络膜裂伤条纹(白箭头)，视盘轻度充血;B:NIA显示视网膜下出血遮蔽的脉络膜裂伤形成的条索状弱荧光(白箭头)，视盘未见明显异常荧光;C:FFA显示黄斑区多条脉络膜裂伤着染形成的条索状强荧光及斑片状出血遮蔽荧光，部分视盘边缘呈强荧光(黑箭头)。

3 讨论

Figure 2 The right eye with a macular choroidal rupture combined blunt optic neuropathy.A:Funduscope showed a gray choroidal rupture line in macular area，and the optic disc with slight hyperemia;B:The reduced autofluorescence of choroidal rupture on NIA image could be found in macular area，and the optic disc with no abnormal autofluorescence;C:FFA showed a hyperfluorescence line of choroidal rupture，and the optic disc with hyperfluorescence(black arrow) 右眼单条黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤。A:眼底彩色照相显示黄斑区一条灰色脉络膜裂伤条纹，视盘轻度充血;B:NIA显示黄斑区一条脉络膜裂伤形成的条索状弱荧光，视盘未见明显异常荧光;C:FFA显示黄斑区一条脉络膜裂伤荧光着染形成的条索状强荧光，视盘呈强荧光(黑箭头)

当眼部发生钝挫伤时，外部冲击力和眼球自身的反弹力常导致视网膜后极部脉络膜裂伤，病变早期脉络膜裂伤常合并视网膜下出血、黄斑裂孔、视网膜脱离及视神经损伤。研究表明，早期发现视神经损伤有助于对患者提供及时的治疗［8-9］。FFA检查的主要优势在于其能动态观察视盘血管渗漏，有助于确诊视神经钝挫伤，但FFA不易发现视网膜下出血所遮蔽的脉络膜裂伤［10］。最近证实，NIA波长与ICGA波长类似，具有比ICGA简单、经济和无创性等优点，比短波长FFA更易于穿透视网膜下出血而显示其所遮蔽的脉络膜裂伤条纹［3］。因此，本研究应用NIA联合FFA检查对黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤患者进行回顾性分析。

在本研究中，我们观察到NIA比FFA更易于发现视网膜下出血所遮蔽的脉络膜裂伤，此研究与Lavinsky等［3］观察的个例结果类似。我们从统计学上得出的NIA发现脉络膜裂伤长度大于FFA发现的脉络膜裂伤长度，类似文献未见报道。考虑其原因为:NIA能发现被视网膜下出血所遮蔽的那部分脉络膜裂伤的长度，从而导致所测量的脉络膜裂伤长度比FFA组更长，更接近真实数据。此外，我们观察到NIA有助于比FFA更早发现被视网膜下出血所遮蔽的那部分脉络膜裂伤条纹是否穿过黄斑中心凹。本研究中，导致31.25%(5/16)患眼视力下降的部分原因与脉络膜裂伤穿过黄斑中心凹有关。因此，NIA能对黄斑脉络膜裂伤合并视网膜下出血患者的视力预后提供更早和更精确的评估。

本研究中，81.25%(13/16)黄斑多条脉络膜裂伤的患者，至少1条脉络膜裂伤呈弧形或条形位于黄斑中心凹和视盘之间，18.75%(3/16)黄斑1条脉络膜裂伤患者的脉络膜裂伤条纹上端或下端也介于黄斑中心凹和视盘之间。我们推测患者所受钝挫伤的主要力量作用于视盘和黄斑中心凹之间，部分作用力作用于视盘，从而导致视神经损伤。因此，如果NIA显示视网膜下出血所遮蔽的脉络膜裂伤位于视盘与黄斑中心凹之间，建议患者行FFA检查。NIA联合FFA检查有助于提高黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤的确诊率，并为患者及时治疗提供帮助。

总之，NIA适合观察视网膜下出血所遮蔽的脉络膜裂伤，FFA检查适合发现患者是否合并视神经钝挫伤，NIA联合FFA检查有助于及时确诊及指导黄斑脉络膜裂伤合并视神经钝挫伤患者的治疗。

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