MSCT在孤立性肠系膜上动脉夹层诊断中的临床应用

王玉林 胡荣奎 宗 敏

1.江苏省连云港市灌南县中医院放射科 （江苏 连云港 223500）

2.南京医科大学第一附属医院放射科 （江苏 南京 210029）

孤立性肠系膜上动脉夹层superior mesenteric artery dissection，SMAD)是一种少见病，病理改变为肠系膜上动脉腔内的血液渗入到动脉壁的中层与外层之间形成夹层血肿，夹层沿动脉壁延伸剥离导致血管严重损害的一种病变[1]。近年来，随着多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用以及临床医师对SMAD的逐渐认识，孤立性SMAD的发现率逐渐增多。现就我院12例经MSCT证实的孤立性SMAD患者的影像学特点进行初步探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组收集12例孤立性SMAD患者的临床及影像资料(灌南县中医院和南京医科大学第一附属医院)。其中男11例，女1例，年龄51～67岁，平均年龄(56.2±6.7)岁。12例患者均表现急性腹痛，时间从4小时至3天不等。3例患者疼痛向后背部放射，所有患者均无反跳痛、肌紧张等腹膜刺激症状。12例患者中，伴高血压7例，高血脂2例，吸烟2例。所有患者均经MSCT检查证实为孤立性SMAD。均为行其他进一步检查。

1.2 MSCT检查方法 采用东芝Alexion，16排CT或飞利浦公司64层螺旋CT机器，管电压120kV，管电流200mA，螺距l，矩阵512×512。扫描范围自膈肌至耻骨联合，对比剂为碘海醇注射液，总量80～100ml，注射速度为2.5～3.0ml/s。经肘静脉注入，注射后25s、70s、120s分别于动脉期、静脉期、延迟期扫描。

采用后处理技术进行数据后处理及重建，曲面重建(curved planar reformation，CPR)、多平面重建(Multi-planar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容积再现(volume render，VR)。

2 结 果

MSCT影像学表现：动脉期横断位显示SMA内真假腔影，与主动脉夹层的真假腔相类似，真腔变细、不规则，甚至闭塞，假腔呈低密度月牙形或弧形充盈缺损影，真腔与假腔之间见弧形内膜瓣影，有时可见其横行分支中较低的条形低密度。部分病例假腔呈瘤样扩张，假腔内伴有血栓的患者可见不规则充盈缺损。本组12例患者中，9例患者假腔在动脉期呈月牙形低密度影包绕真腔，3例患者伴有假性动脉瘤形成，假腔呈瘤样扩张压迫真腔(如图1-3)。

在重建图像上均能清晰显示肠系膜上动脉及其分支，图像清晰，血管对比明显。CPR和MPR上亦可显示条形低密度充盈缺损影。对于假腔呈瘤样扩张的患者，扩张的假腔动脉期为高密度影；VR的图像仅能观察到动脉变细，而显示内部病变不太理想。MIP也仅能观察到动脉变细。4例患者显示SMA周围脂肪间隙模糊。

3 讨 论

孤立性SMAD是一种少见急性血管病变，发病机制为：由于各种原因导致的SMA内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液通过内膜破裂口进入中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔(真假腔)，真腔直径通常受压变细，血流速度一般较快，而假腔直径通常较大，血流速度缓慢，部分患者假腔内压力较大，导致瘤样扩张，形成夹层动脉瘤，夹层动脉瘤内可伴血栓形成。据报道：破裂口距SMA开口约1.5～3cm[1]，由于该位置正好是SMA由固定段转换为活动段的部位，该段更容易弯曲，且活动度较大，容易收到血流的冲击，从而造成SMA内膜撕裂，形成SMAD。

随着MSCT的广泛应用，肠系膜血管病变的检出率逐渐增加。最新的荟萃分析认为：MSCT诊断急性肠系膜缺血总的敏感性为93.3%(95%CI 82.8%～97.6%)，特异性为95.9%(95%CI91.2%～98.2%)，可作为急性肠系膜缺血一线成像方法[3]。

图1 动脉期显示假腔呈低密度月牙形改变，真假受压变细。图2-3 为同一患者：假腔呈瘤样扩张(箭头)，压迫真腔，可见真腔受压变细，呈线样改变。图4-5 为同一患者：可见SMAD，其中假腔呈瘤样扩张(箭头)，直径与真腔相当，重建图上可了解假性动脉瘤的全貌及与真腔的关系(箭头)。

对本组12例患者的研究发现SMAD的典型MSCT表现有：MSCT动脉期可见SMA管腔内弧形充盈缺损，在横断位上呈低密度“月牙形”改变，部分患者可见真腔与假腔之间弧形内膜瓣影，有时可见其横行分支中较低的条形低密度。部分SMAD患者假腔呈瘤样扩张，形成夹层动脉瘤，真假腔同时强化，假腔扩张呈瘤样膨胀，真腔受压变细，呈“线样”强化，部分患者假腔内可见不规则的充盈缺损，为假腔内血栓形成。本组12例患者中，MSCT动脉期扫描：9例患者假腔呈“月牙形”低密度影包绕真腔，3例患者伴有假性动脉瘤形成(如图2-3)。

MSCT的后处理技术能从多个角度对SMAD进行更仔细的观察及评价，为进一步观察病变范围、程度，判断病情，进而指导治疗提供了大量的信息[4]。MPR、CPR的重建图像比较清晰的显示病变，图像质量接近于横轴面的CT图像；MPR不但能在矢状面，还可以在冠状面以及任意平面观察SMA及其分支血管的二维图像，同时也能够清晰的显示内膜瓣。CPR能够完整的显示SMA全长，能清晰的显示内膜瓣的全长；VR图像较为直观、立体，可以观察血管全貌、血管表面情况。MIP可以得到类似与DSA血管造影的图像，可以进行SMA管径的测量，可以很好的判断真腔的狭窄程度，但对假腔显示不佳，MIP还可以对血管壁的钙化进行诊断[5]。

总之，MSCT不但能够快速、准确的诊断孤立性SMAD，而且能够详细的判断病变范围、程度，对SMAD的诊断及指导临床治疗具有重要的临床意义，值得临床上推广应用。

1.田丰，赵进委，李绍钦，等．孤立性肠系膜上动脉夹层的诊断与治疗[J]．中华消化外科杂志，2012，11(5)：480-481.

2.Yun WS,Kim YW,Park KB,et a1.Clinical and angiographic follow-up of spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2009,37(5):572-577.

3.Menke J.Diagnostic accuracy of multidetector CT in acute mesenteric ischemia:systematic review and meta-analysis[J].Radiology,2010,256(1): 93-101.

4.逢利博，胡连源，赵绍宏，等．多排CT血管成像诊断肠系膜上动脉病变[J]．中国介入影像与治疗学，2009，6(3)：207-210.

5.王礼同，李 澄，罗志刚，等．MSCTA在自发性腹部内脏动脉夹层诊断中的应用[J]．放射学实践，2010，25(7)：765-267.

6.张谷青,陈月芹,张新东等.MSCT诊断孤立性肠系膜上动脉夹层1例,中国中西医结合影像学杂志.2014,12(3).