VIABAHN支架治疗下肢动脉闭塞的效果分析

宋庆宏 李阳春 赵 奇 栗 力

股腘动脉为老年人外周动脉硬化性闭塞症（pe⁃ripheral artery occlusive disease,PAOD）最常见的病变部位[1]。PAOD传统的治疗方式有动脉搭桥术和血管内球囊扩张支架成形术。研究认为，膨体四氟乙烯(ePTFE)人工血管行股腘动脉旁路术只适用于膝上长段股浅动脉闭塞性病变[2]。腘动脉近端为远跨膝关节的闭塞性病变，普通的自膨式及球扩式支架柔顺性不足，应用受到限制。新型VIABAHN覆膜支架具有较好的柔顺性及径向支撑，可应用于股浅及跨膝关节的腘动脉病变[3]。本研究旨在对近年于我院行股-膝上腘人工血管旁路术和VIABAHN覆膜支架的患者进行对比分析，以了解其短中期效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2013年3月—10月收治的股浅动脉及腘动脉闭塞患者53例，男39例，女14例，年龄52～78岁，平均年龄(63.72±8.64)岁。间歇跛行者38例，静息痛者11例，缺血性溃疡与组织坏死者4例；伴发高血压29例、糖尿病21例、脑梗死12例、冠心病24例，吸烟者35例。所有患者术前均行动脉彩色多普勒超声和CT血管造影(CTA)检查示单纯股浅动脉闭塞31例，闭塞累积长度6～22 cm，平均（12.1±4.2）cm；股浅动脉合并腘动脉22例，闭塞累积长度8～26 cm，平均（15.6±7.4）cm。

1.2 方法 按照不同手术方式，将患者分为2组。（1）搭桥组：长段股浅动脉闭塞病变未累及腘动脉者31例，采用ePTFE人工血管进行传统股-腘搭桥术。患者于腰麻下在腹股沟韧带股动脉搏动点做长约15 cm的纵行切口，显露股总动脉分叉处、股深动脉、股浅动脉，探察动脉狭窄及粥样硬化斑块情况。取髂前上棘与股骨内上髁连线内下方、内收肌前缘斜行切口，充分显露腘动脉，Forgarty导管探查远端流出道通畅后，选择建立吻合口的适当位置，将人造血管通过预先建立的皮下隧道引至腹股沟切口处。外周静脉肝素化后，应用6-0 prolene缝线将人工血管近、远端分别与股、腘动脉行端侧吻合。注意勿使血管扭曲打折。（2）支架组：股浅动脉闭塞累及腘动脉者22例，采用VIABAHN覆膜支架(W.L.Goreamp;Associ⁃ates，USA)进行腔内成形术。局麻或腰麻下选择同侧或对侧股动脉穿刺路径。采用导丝导管相配合开通后行球囊扩张闭塞处，置入VIABAHN覆膜支架，再行支架内球囊扩张保证支架近远端与宿主血管完全贴附，支架膨胀完全。2组患者术后均予皮下注射低分子肝素4 000 U，12 h/次，抗凝血治疗1周；阿司匹林100 mg/次，1次/d，联合西洛他唑100 mg/次，2 次/d，抗血小板聚集治疗共1年[3]。2组治疗前高血压、脑梗死及冠心病等构成差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。

Tab.1 Comparing two groups of patient’s complications and smoking表1 2组患者伴随疾病及吸烟情况的比较 例（%）

1.3 观察指标 对2组患者分别于术后3、6个月进行随访，采用彩色多普勒超声血流探测仪观察人工血管近远端吻合口或支架腔血流通畅情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用±ss表示，计数资料以例（%）表示，组间比较用卡方（χ2）检验，Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

（1）搭桥组：术后3、6个月通畅分别为28例（90.3%）、26例（83.9%）。术后3个月再闭塞3例，均为支架内血栓形成，予以取栓并行支架内球囊扩张。术后6个月远端吻合口闭塞合并人工血管内血栓形成5例，其中1例患足麻凉症状不明显，予以抗凝血,扩血管等对症治疗后症状消失；余4例患者合并远端肢体静息痛，予以取栓并造影示均为远端吻合口狭窄或闭塞，于远端吻合口至腘动脉再次置入VIABAHN覆膜支架。（2）支架组：术后3、6个月通畅分别为22例（100%）、21例（95.5%）。术后6个月再闭塞1例，予以支架内球囊扩张后血流通畅，考虑为近远端支架与宿主血管接触处内膜增生所致。2组患者术后3、6个月通畅率差异无统计学意义（χ2分别为0.808和0.760，Pgt;0.05）。

3 讨论

下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗以恢复动脉通畅、保肢或降低截肢平面为目的。血管腔内介入治疗是在传统的外科搭桥基础上开展，疗效较好[4]。传统的外科搭桥术主要包括自体血管和人工血管2种方式。人工血管由于直径和柔顺度原因，只适合于膝上动脉病变。跨膝关节搭桥术只能应用自体大隐静脉，对血管长度要求较高，很多长段闭塞病变的患者大隐静脉取材困难。血管腔内介入治疗跨膝关节病变时，由于腘动脉在日常活动中弯曲、扭转幅度范围大，所以现有支架置入后，其远期效果不理想[5]。

VIABAHN覆膜支架以镍钛合金支架为骨架，内覆超薄ePTFE，可以覆盖闭塞段病变，能够有效地减少动脉壁上不规则组织的脱落，从而减少介入术后小的栓子脱落造成远端肢体坏死或垃圾趾的情况发生。本研究支架组并无术后远端肢体坏死或垃圾趾出现。2组3、6个月的短中期通畅率差异无统计学意义，表明VIABAHN覆膜的隔绝作用阻挡了硬化斑块的进一步发展，能够减少术后再狭窄和血栓形成的机会，有助于提高远期通畅率，证明了VIABAHN覆膜对于跨关节病变的可用性。另有研究认为其远期通畅率亦较好[3]。另外，VIABAHN覆膜支架可以纵向压缩20%，并具有良好的扭曲、弯折能力，较为适合应用于日常弯曲、扭转幅度范围较大的股浅、腘动脉。股-腘动脉人工血管搭桥术后并发症主要有早期血栓形成、晚期再狭窄、再闭塞等[6]。因此，传统的股-腘人工血管搭桥术仍是治疗重症下肢缺血、挽救患肢的主要方法[7]。VIABAHN覆膜支架更适合于部位较低、跨关节的股腘动脉病变[8]。通过本研究，笔者认为应用VIABAHN覆膜支架时需注意，远端动脉至少应有一条通畅的流出道；支架直径要与血管直径匹配；覆膜支架一定要覆盖全部病变，其近远端锚定区需进入健康血管至少1 cm；球囊预扩张的部位一定要全部覆盖。

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