乳腺分泌型癌的超声征象及病理特征分析

曾群英+++++汤兵辉+++++雷秋模+++++李彬+++++刘秀娟

[摘要] 目的 探讨乳腺分泌型癌的超声表现和临床病理特征。 方法 回顾性分析14例经术后病理证实的乳腺分泌型癌的超声和病理表现。 结果 14例乳腺分泌型癌的灰阶超声显示病灶内部均呈低回声或等回声，后方回声稍增强或无改变，其中7例伴有微小钙化；9例形态不规则，5例为椭圆形或类圆形；边界清晰3例，边界部分不清楚11例；4例患者伴有同侧腋窝淋巴结异常肿大。彩色多普勒血流成像显示病灶内见丰富血流者4例，中等血流者10例。BI-RADS超声评估结果显示3类2个，4A类1个，4B类3个，5类8个。病理表现大部分为边界清晰或部分不清的结节状肿块，颜色灰白或黄褐色。 结论 乳腺分泌型癌的超声表现依据其病理基础有一定的特征性，但无特异性，须结合穿刺或组织活检及术后病理检查。

[关键词] 分泌型癌；乳腺；超声检查；病理学

[中图分类号] R445.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（a）-0105-04

乳腺分泌型癌是浸润性乳腺癌的一种罕见亚型，2012年第4版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》[1]将其定义为一种罕见的、低级别、染色体易位相关性浸润性癌，具有实性、微囊性和管状结构，可产生细胞内和细胞外分泌物。大多乳腺数分泌型癌的临床过程隐匿，活动性好，因此临床上易误诊为良性肿瘤。本文回顾性分析了14例经病理诊断为乳腺分泌型癌患者的超声检查和临床病理资料，旨在增强对该病的超声征象认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月～2014年2月收治14例乳腺分泌型癌患者作为研究对象，所有病例均为女性，均经术前超声及术后病理证实，均为单发，年龄38～78岁，平均51岁，病程3 d～2年。其中病例1、2、5、7、12、13、14均在超声检查后1周内行外科手术并做病理检查；病例3、4、6、8、9、10、11术前活检证实为恶性，并行新辅助化疗3～6个周期。

1.2 仪器和方法

使用GE LOGIQ E9型、GE Vivid 7型、西门子凤凰型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7～15 MHz。对病变区进行多切面扫查，按照超声乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）对病灶的超声表现进行评价及分类[2]，包括肿块的形态、方向、边界、回声特征、后方回声和周围组织改变等，同时探测腋窝有无异常肿大淋巴结。采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）评估病变区的血供情况，将其分为无血流、中等血流和丰富血流[3]。超声弹性成像（ultrasonic elastography，UE）参考Itoh等[4]的5分法，评4分及以上为恶性，3分及以下为良性。

病理诊断参照2012年第4版《WHO乳腺肿瘤组织学分类》[1]中的乳腺分泌型癌诊断标准进行诊断，选用雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（CerbB-2）等抗体进行免疫组化染色，DAB显色，免疫组化步骤均按照说明书进行操作，抗体及试剂盒均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

2 结果

2.1 超声表现

14例乳腺分泌型癌患者中，左乳3例，其中内上象限1例，中上1例，乳晕区1例；右乳11例，其中外上象限2例，内上象限1例，中上2例，中下1例，中央乳晕区及附近5例。具体超声表现见表1。

2.2 UE检查表现

5例患者（病例2、7、10、12、13）行UE检查，弹性成像评分均为4分（图1）。

图1 乳腺分泌型癌UE图

呈椭圆形，平行生长，边界清，后方回声增强

2.3 病理表现

病理表现大部分可见肿瘤边界清楚或不清，形态规则或不规则，切面颜色灰白至黄褐色。镜下观察：肿瘤边界大部分呈推挤性生长，周围组织受挤压形成纤维性假包膜（图2）；也可见肿瘤组织区域呈浸润性生长，浸润周围脂肪组织，间质反应不明显（图3）；7例病灶内可见丛集微小钙化，镜下可见肿瘤内有导管原位癌成分，导管中央见坏死钙化（图4）。肿瘤细胞由腺体和实性巢组成，具有微腺泡和囊，其内含有嗜酸性、PAS阳性、耐淀粉酶的物质。肿瘤细胞内有淡染的颗粒性或空泡状胞质，低核级别，癌巢间可见纤维分隔，部分肿瘤有导管原位癌成分，可见坏死。病例8可见腋窝淋巴结转移。免疫组化表现：ER、PR、CerbB-2均为阴性者6例，ER、PR双阳性，CerbB-2阴性者2例；ER阳性、PR阴性、CerbB-2阴性者1例；ER阳性、PR阴性、CerbB-2阳性者1例；ER阴性、PR阴性、CerbB-2阳性者1例。

图2 肿瘤边界推挤性生长病理切片图

镜下可见肿瘤边缘区呈膨胀性生长，界限清楚（箭头所示）（HE×40）

图3 肿瘤浸润周围脂肪组织病理切片图

镜下可见肿瘤浸润周围脂肪组织，间质反应不明显（HE×40）

图4 原位癌病理切片图

镜下可见原位癌成分、坏死及钙化（箭头所示）（HE×40）

3 讨论

乳腺分泌型癌由McDivitt和Stewart首次报道，均为幼年女性患者，故命名为幼年性乳腺癌（juvenile carcinoma）[5]。随着病例报道的增多，该病实际上可发生于任何年龄，亦可见于男性。Tavassoli 和 Norris根据其丰富的组织学分泌图像推荐使用“secretory carcinoma”替换“juvenile carcinoma”[6]。本病可发生于乳腺任何部位，以乳晕区及附近多见[1]，本研究14例患者中有6例位于乳晕区及附近。

关于乳腺分泌型癌超声表现的文献报道较少，有文献报道了6例乳腺分泌型癌的超声表现，其中肿块形成5例，且均为平行生长；仅见乳晕区导管局限性扩张征象1例；形态不规则5例；毛刺状边缘5例；低回声4例；高低混合回声1例；后方回声无明显改变3例，回声衰减1例，增强1例[7]。Mum等[8]描述了6例乳腺分泌型癌的超声检查结果及BI-RADS分类，其中圆形或椭圆形5例，管状样结构1例；边界清晰2例，局部见小分叶4例；低回声4例，等回声2例；6例患者的BI-RADS 分类中，3类2个，4A类3个，4B类1个。本研究14例乳腺分泌型癌患者的的超声检查主要表现为：①椭圆形或类圆形肿块5例，形态不规则9例；②平行生长6例，非平行生长8例；③边界清晰3例，边界部分不清（微小分叶）11例，所有患者均未见明显毛刺样边缘；④内部回声为低或等回声（与皮下脂肪组织回声相比较），后方回声增强或无明显改变，可伴微小钙化；⑤CDFI检查为中等或丰富血流；⑥本研究5例患者行弹性超声检查，评分均为4分；在术前BI-RADS评估结果中，3类2个，4A类1个，4B类3个，5类8个，这与Mun等[8]的研究结果稍有差异。

超声图像表现与肿瘤的病理表现有一定的相关性。本研究中，组织病理学镜下见肿瘤细胞致密，由腺体和实性巢组成，具有微腺泡和囊，其内含有大量嗜酸性、PAS阳性分泌物，间质成分相对较少，因而声像图显示肿块透声性较好，后方回声增强或无明显改变；本组病例超声显示肿瘤边界清晰3例，部分不清11例，镜下见肿瘤呈推挤性生长，部分区域呈浸润性生长，浸润周围脂肪组织，间质反应不明显；7例病灶内可见丛集微小钙化，镜下见肿瘤内有导管原位癌成分，导管中央见坏死钙化；9例形态不规则，可能是肿瘤组织生长的不平衡性所致。本研究中，CDFI显示丰富血流4例，中等血流10例，与病理显示致密的肿瘤间较多血管相吻合，同时本组病例中4例（肿瘤最大径均≥4.50 cm）超声显示同侧腋窝淋巴结异常肿大（肿大淋巴结内皮质不均匀性增厚，脂肪门缩小或消失），术后病理显示1例可见腋窝淋巴结转移，其余3例为阴性（可能为术前行新辅助化疗导致术后病理腋窝淋巴结降期而呈阴性），与相关文献报道的当肿瘤最大直径≥2 cm时，同侧腋窝淋巴结有转移的可能性一致[8-9]。多数文献报道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2阳性表达较低[10-13]，Paradiso等[11]研究显示，ER阴性的乳腺癌高回声晕和边缘毛刺状的表达率低。本组病例中ER阴性10例，且所有病例均无明显高回声晕和边缘毛刺样改变，与相关文献报道相符。

在超声鉴别诊断方面，乳腺分泌型癌需与乳腺其他良、恶性病变相鉴别。本研究中有3例分泌型癌表现为椭圆形或类圆形、边界清晰的等回声肿块，后方回声增强，其二维声像图表现与边界清楚的乳腺良性肿瘤（如纤维腺瘤）及与其他界限清楚的乳腺癌超声表现相近，但其中2例行弹性成像检查，评分为4分，考虑恶性可能性大，因此UE检查可能有助于本病与乳腺良性病变的鉴别诊断，但需积累更多病例进一步研究验证。本研究中，其他11例虽未见“周边高回声晕”及“边缘毛刺征”超声诊断乳腺癌的经典指标，但超声均可见数个（≥2个）恶性可疑特征，如非平行生长（纵横比大），形态不规则，边界部分不清，丛集微小钙化，腋窝淋巴结肿大等，因此超声检查不易误诊为良性病变。

综上所述，乳腺分泌型癌作为一种少见类型的乳腺恶性肿瘤，其临床及超声表现虽有一定的特征性，但无明显特异性，部分病例术前超声检查可误诊为良性肿瘤。乳腺分泌型癌的诊断必须结合术前超声、必要时术前穿刺及组织活检、术后病理检查，以免误诊而延误治疗。

[参考文献]

[1] Lakhani SR，Ellis Io，Schnitt SJ，et al.WHO classification of tumours of the breast[M].Lyon：IARC Press，2012：71-72.

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[9] Li D，Xiao X，Yang W，et al.Secretory breast carcinoma：a clinicopathological and immunophenotypic study of 15 cases with a review of the literature[J].Mod Pathol，2012，25（4）：567-575.

[10] Osako T，Takeuchi K，Horii R，et al.Secretory carcinoma of the breast and its histopathlogical mimics：value of markers for differential diagnosis[J].Histopathology，2013， 63（4）：509-519.

[11] Paradiso A，Mangia A，Barletta A，et al.Mammorgraphy and morphobiologic characteristics of human breast cancer[J].Tumori，1993，79（6）：422-426.

[12] 程虹.乳腺及女性生殖器官肿瘤病理和遗传学[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[13] 曾炜，朱世亮，黄雅芳.高频彩色多普勒超声对乳腺恶性肿瘤的诊断[J].肿瘤，2002，22（4）：332-335.

（收稿日期：2014-09-18 本文编辑：祁海文）

超声图像表现与肿瘤的病理表现有一定的相关性。本研究中，组织病理学镜下见肿瘤细胞致密，由腺体和实性巢组成，具有微腺泡和囊，其内含有大量嗜酸性、PAS阳性分泌物，间质成分相对较少，因而声像图显示肿块透声性较好，后方回声增强或无明显改变；本组病例超声显示肿瘤边界清晰3例，部分不清11例，镜下见肿瘤呈推挤性生长，部分区域呈浸润性生长，浸润周围脂肪组织，间质反应不明显；7例病灶内可见丛集微小钙化，镜下见肿瘤内有导管原位癌成分，导管中央见坏死钙化；9例形态不规则，可能是肿瘤组织生长的不平衡性所致。本研究中，CDFI显示丰富血流4例，中等血流10例，与病理显示致密的肿瘤间较多血管相吻合，同时本组病例中4例（肿瘤最大径均≥4.50 cm）超声显示同侧腋窝淋巴结异常肿大（肿大淋巴结内皮质不均匀性增厚，脂肪门缩小或消失），术后病理显示1例可见腋窝淋巴结转移，其余3例为阴性（可能为术前行新辅助化疗导致术后病理腋窝淋巴结降期而呈阴性），与相关文献报道的当肿瘤最大直径≥2 cm时，同侧腋窝淋巴结有转移的可能性一致[8-9]。多数文献报道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2阳性表达较低[10-13]，Paradiso等[11]研究显示，ER阴性的乳腺癌高回声晕和边缘毛刺状的表达率低。本组病例中ER阴性10例，且所有病例均无明显高回声晕和边缘毛刺样改变，与相关文献报道相符。

在超声鉴别诊断方面，乳腺分泌型癌需与乳腺其他良、恶性病变相鉴别。本研究中有3例分泌型癌表现为椭圆形或类圆形、边界清晰的等回声肿块，后方回声增强，其二维声像图表现与边界清楚的乳腺良性肿瘤（如纤维腺瘤）及与其他界限清楚的乳腺癌超声表现相近，但其中2例行弹性成像检查，评分为4分，考虑恶性可能性大，因此UE检查可能有助于本病与乳腺良性病变的鉴别诊断，但需积累更多病例进一步研究验证。本研究中，其他11例虽未见“周边高回声晕”及“边缘毛刺征”超声诊断乳腺癌的经典指标，但超声均可见数个（≥2个）恶性可疑特征，如非平行生长（纵横比大），形态不规则，边界部分不清，丛集微小钙化，腋窝淋巴结肿大等，因此超声检查不易误诊为良性病变。

综上所述，乳腺分泌型癌作为一种少见类型的乳腺恶性肿瘤，其临床及超声表现虽有一定的特征性，但无明显特异性，部分病例术前超声检查可误诊为良性肿瘤。乳腺分泌型癌的诊断必须结合术前超声、必要时术前穿刺及组织活检、术后病理检查，以免误诊而延误治疗。

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（收稿日期：2014-09-18 本文编辑：祁海文）

超声图像表现与肿瘤的病理表现有一定的相关性。本研究中，组织病理学镜下见肿瘤细胞致密，由腺体和实性巢组成，具有微腺泡和囊，其内含有大量嗜酸性、PAS阳性分泌物，间质成分相对较少，因而声像图显示肿块透声性较好，后方回声增强或无明显改变；本组病例超声显示肿瘤边界清晰3例，部分不清11例，镜下见肿瘤呈推挤性生长，部分区域呈浸润性生长，浸润周围脂肪组织，间质反应不明显；7例病灶内可见丛集微小钙化，镜下见肿瘤内有导管原位癌成分，导管中央见坏死钙化；9例形态不规则，可能是肿瘤组织生长的不平衡性所致。本研究中，CDFI显示丰富血流4例，中等血流10例，与病理显示致密的肿瘤间较多血管相吻合，同时本组病例中4例（肿瘤最大径均≥4.50 cm）超声显示同侧腋窝淋巴结异常肿大（肿大淋巴结内皮质不均匀性增厚，脂肪门缩小或消失），术后病理显示1例可见腋窝淋巴结转移，其余3例为阴性（可能为术前行新辅助化疗导致术后病理腋窝淋巴结降期而呈阴性），与相关文献报道的当肿瘤最大直径≥2 cm时，同侧腋窝淋巴结有转移的可能性一致[8-9]。多数文献报道乳腺分泌型癌的ER、PR和CerbB-2阳性表达较低[10-13]，Paradiso等[11]研究显示，ER阴性的乳腺癌高回声晕和边缘毛刺状的表达率低。本组病例中ER阴性10例，且所有病例均无明显高回声晕和边缘毛刺样改变，与相关文献报道相符。

在超声鉴别诊断方面，乳腺分泌型癌需与乳腺其他良、恶性病变相鉴别。本研究中有3例分泌型癌表现为椭圆形或类圆形、边界清晰的等回声肿块，后方回声增强，其二维声像图表现与边界清楚的乳腺良性肿瘤（如纤维腺瘤）及与其他界限清楚的乳腺癌超声表现相近，但其中2例行弹性成像检查，评分为4分，考虑恶性可能性大，因此UE检查可能有助于本病与乳腺良性病变的鉴别诊断，但需积累更多病例进一步研究验证。本研究中，其他11例虽未见“周边高回声晕”及“边缘毛刺征”超声诊断乳腺癌的经典指标，但超声均可见数个（≥2个）恶性可疑特征，如非平行生长（纵横比大），形态不规则，边界部分不清，丛集微小钙化，腋窝淋巴结肿大等，因此超声检查不易误诊为良性病变。

综上所述，乳腺分泌型癌作为一种少见类型的乳腺恶性肿瘤，其临床及超声表现虽有一定的特征性，但无明显特异性，部分病例术前超声检查可误诊为良性肿瘤。乳腺分泌型癌的诊断必须结合术前超声、必要时术前穿刺及组织活检、术后病理检查，以免误诊而延误治疗。

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[13] 曾炜，朱世亮，黄雅芳.高频彩色多普勒超声对乳腺恶性肿瘤的诊断[J].肿瘤，2002，22（4）：332-335.

（收稿日期：2014-09-18 本文编辑：祁海文）