开展跨领域协作 提高慢性病综合防治水平

王耀军 陈阿宝 向全永 陈连生*

1 背景与问题

溧阳市慢性病防治工作近年来取得了一定的成绩，初步形成了较完备的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)预防控制策略和工作网络。但是仍面临着严峻挑战，基线调查结果显示，18 岁以上人群慢性病患病率分别为:高血压41.41%，糖尿病9.27%，脑卒中0.89%;慢性病 占全死因的85.56%。慢性病已成为重大的公共卫生问题。2009 年国家虽已把慢性病防治列入基本公共卫生服务内容，但仍存在“防”和“治”分离现象，慢性病综合防治机制不健全。针对以上问题，溧阳市把“开展跨领域协作，提高慢性病综合防治水平”作为卫XI 项目工作的主要内容，全力进行了创新性探索，取得了显著成效。

2 主要做法

2.1 加强组织领导 充分发挥各部门的协同作用2012 年溧阳市委、市政府制定出台了《溧阳市慢性非传染性疾病防治规划》，积极开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，成立了由卫生、财政、文广体、教育、宣传、总工会等34 个部门分管领导为成员的领导小组，下设办公室，由卫生局分管局长任办公室主任。建立了多部门的慢病防控工作协调机制，明确各部门职责，各单位还设立了联络员。充分发挥各部门的协同作用，以确保做到三落实:落实慢性病综合防治工作经费，保障基层医务人员绩效工资按时发放;落实舆论宣传、政策保障措施;落实医疗机构慢性病防治考核内容，制定评价指标，与其绩效考核挂钩，充分调动了广大医务人员工作积极性。见图1。

2.2 建立防治一体慢病管理体系 提高慢病规范化管理水平

图1 慢性病防控跨领域合作的网络图

2.1.1 加强登记报告，提高慢性病的发现率。卫XI 项目实施后，市卫生局印发了《溧阳市35 岁以上首诊测血压实施方案》。2010 年在全市各乡镇推行高血压、糖尿病登记报告制度，要求各乡镇医院建立慢性病登记簿，并实行月报告制度。各医院于次月10 日前将慢性病月报表报乡镇卫生所进行汇总、剔重、整理，反馈给村卫生室进行随访管理。2011 年市卫生局印发了《溧阳市慢性非传染性疾病登记报告实施方案》，将慢性病登记报告扩大到全市所有医疗保健机构，包括市人民医院、中医院。由市疾控中心完成全市慢性病登记报告资料的审核、管理、反馈，并建立了慢性病信息系统，大大提高了慢性病发现率。

2.1.2 建立专家服务团队，共同参与年初制定高血压、糖尿病防治工作计划并组织实施。2012 年重点对溧阳中心卫生院(乡镇卫生院)进行业务指导和培训，分别由市人民医院心内科主任医师作《高血压防治知识》、内分泌科主任作《糖尿病防治知识》专题讲座，并予书面考核评估效果，为社区提供适宜的防治方法和技术;帮助全市20 所乡镇卫生院建立高血压、糖尿病专病门诊，制定专科门诊诊疗规范，统一标识。溧阳市疾病预防控制中心对乡镇卫生院、社区服务站高血压、糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估;及时与相关部门进行信息的沟通，制定或调整高血压、糖尿病防治策略。

2.1.3 健康教育部门为开展社区慢性病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导;探索社区慢性病防治健康教育的方法，并研究、开发和制作健康教育的材料;组织开展慢性病防治的健康教育、健康促进活动，为社区人群提供慢性病防治知识。

2.1.4 开展了高血压病人的自我管理。卫生局聘请专家、市疾控中心、健教所联合参加，开展了高血压病人的自我管理试点，在上黄镇洋渚村开展了高血压病人的自我管理试点;创建试点村“高血压健康俱乐部”;组建了2 组“高血压自我管理小组;”对慢病专管员、村医、自我管理小组组长等师资队伍进行了6 次防治知识培训，洋渚村委提供场所，自我管理小组每季开展一次活动(村医必到)，共发放各种健康教育读本、手册等资料10 000 余份。

2.3 健全慢病防治三级医疗服务网 形成各级协作的诊疗管理流程 在溧阳市卫生行政部门直接领导下，卫生局医政科、市卫XI 项目办组织协调，成立了溧阳市慢病诊治三级网络。

2.3.1 村卫生室。(村医按照疾病分级定期随访管理，村医不制定治疗方案，只观察治疗效果，发现治疗效果不佳时，转诊至乡镇卫生院专病医生)。村卫生室医务人员，在市项目办的统一安排下，2011年先后分四批在溧阳卫校，由市人民医院心内科、内分泌科有丰富临床经验的高年资医师开展《高血压》《糖尿病》知识讲座，考试合格后上岗工作，负责实施本辖区内的高血压、糖尿病患者的筛查、初诊、登记、随访管理和转诊等。

2.3.2 乡镇卫生院。(设立高血压、糖尿病专病门诊，并培训了专病医生，负责村医转诊病人诊治、新发现病人确诊，制定治疗方案，协助信息系统建档管理等)。乡镇卫生院(含中心卫生院)根据市卫生局慢病防治目标，制订了本社区实施计划;开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压、糖尿病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍了解疾病防治知识，转变对高血压、糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯，为患者开具健康处方;2012 年卫生院内科有多人参加了卫生行政部门组织的专科知识培训(上半年专业技能知识为主;下半年专业管理知识为主)。另外，还在以下几方面加强了慢病服务:一是建立卫生院院内高血压、糖尿病专病门诊。通过对35 岁以上首诊患者测量血压、测量空腹血糖，建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理信息库;对高血压、糖尿病病情、危险因素、管理效果进行评估，对高血压患者实施分级分层随访管理;督促高血压、糖尿病患者规范服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗;早期发现高血压、糖尿病患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治。二是乡镇卫生院设立了慢性病管理办公室，给每一位全科医生划定责任区域。1 位医生负责1 个社区或1～2 个行政村，由一名社区护士协助工作;同样，在每个社居委设置一个点，每一位全科医生每周定时下责任居委给行动不便患者提供随访，诊疗服务等。三是制定菜单式惠民服务合同。制定了有利于医患双方的高血压、糖尿病的菜单式惠民服务合同:例如30 元全年门诊测血压。一次性交纳30 元(市财政、乡政府、个人各10 元)，由经办医生当场询问病史，填写保健合同记录卡，全年持卡到专病门诊测血压，不需挂号，不再收费，并可免费测血糖、血脂、肾功能、尿分析、心电图检查1 次，并建立健康档案，定期进行评估。

2.3.3 市级医院(溧阳市人民医院、市中医院)。市级专家负责逐级双向转诊，各级机构落实职责制，明确重点，各自完成本职工作。市级医院成立了慢病防治专家组，市人民医院星期一至星期六心内科均有专家门诊，两所市级医院合计:心内科专家门诊有8 人，12 次(每次半天)开放专家门诊;内分泌专家门诊有4 人，6 次开放专家门诊，基本满足了高血压、糖尿病等慢病患者的需求;接受卫生院、社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症的高血压、糖尿病患者，规范的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理;为社区卫生服务机构医务人员提供技术指导与培训。

根据高血压、糖尿病防治指南，对高血压病和糖尿病病人进行个性化风险度评估，并作为慢病三级诊疗机构“上转与下转”的依据，并跟踪奖惩机制。

2.4 通过调查咨询 完善慢病补偿与救助政策2011 年下半年在市政府的领导下，市卫生局和财政局开展6 个样本卫生院和300 名高血压、糖尿病病人的抽样调查。在此基础上，2011 年下半年研究制定农民、城镇居民慢病补偿方案，确定全市高血压、糖尿病门诊治疗药品新农合(居民、农村医疗保险均可享受)予以45%补偿，每年封顶线由200 元提高到2 000 元。

2012 年，高血压、糖尿病治疗药品的门诊补偿率是其它病人的2 倍，门诊补偿封顶金额是其它病人的10 倍。

2.5 成员部门各司其职 分工协作 形成立体的慢病防控网络 宣传文广部门充分利用各种媒体，深入开展慢病防治知识的宣传，定期播放高血压、糖尿病等慢病防治知识，《溧阳时报》每周刊出《健康专栏》1 次。全市投入40 万元对226 个社区/村进行宣传栏的标准化建设，用于健康教育宣传。卫生、城建和宣传部门合作在城区主要位置设立了2 块大型户外宣传牌及2 块大型户外电子屏，宣传慢病防控知识。2012 年共下发慢病相关宣传资料37 种共77 万份，2013 年同样下发相关宣传资料37 种77 万份。2012 和2013 年共提供慢病相关知识宣传影像资料6 种，供各类场所循环播放。

全市企业、事业单位及乡镇/街道与卫生部门密切配合，积极开展全民健康生活方式行动，2012 至2013年全市共创建10 个全民健康生活方式行动示范社区、10 个示范单位、10 个示范餐厅和10 个示范食堂。

市文广体局联合市总工会在全市机关事业单位积极推广工间操，落实工间操制度，目前已开展工间操单位125 家。市委市政府积极开展和倡导群体性的团体健身活动，全市共建成群众性健身活动团队170 个，参与人数达2 万余人。市政府2013 年还成功举办溧阳市第七届运动会暨第四届全民健身节。全市共建户外健身场所226 个，覆盖全市每1 个村。

全市中小学校开展创新健康教育模式，结合升旗仪式、主题班会、健康教育课程等形式开展学生慢性病防治知识教育。2012 年全市中小学校和托幼机构开展不同形式的健康教育覆盖率分别为85%和87.3%，2013 年覆盖率为100%。

2.6 开展了高血压、糖尿病等慢性病人的自我管理卫生局聘请专家，市疾控中心、健教所联合参加，在上黄镇洋渚村开展了高血压和糖尿病病人的自我管理试点，组建了2 组高血压和糖尿病自我管理小组;对慢性病专管员、村医、自我管理小组组长等师资队伍进行了6 次防治知识培训。洋渚村委提供场所，自我管理小组每季开展一次活动(村医必到)，共发放各种健康教育读本、手册等资料10 000 余份。

3 活动成效

3.1 高血压、糖尿病病人的医疗费用负担得到减轻大部分高血压、糖尿病病人的医药费用负担主要是门诊费用，而且如果平时治疗控制的好，一般不需要住院治疗。因此，对大部分高血压、糖尿病患者来说，解决他们的门诊医疗费用负担是非常重要的。表1 反映了高血压、糖尿病患者新农合补偿变化情况，该市的高血压、糖尿病综合防治活动实施以来，2012 年与2010 年相比，高血压患者门诊费用的政策范围内补偿比从20%上升到45%，增加25 个百分点;糖尿病患者门诊费用的政策范围内补偿比也从20%上升到45%，增加25 个百分点。住院费用的政策范围内补偿比均增加20 个百分点。

表1 高血压、糖尿病患者新农合补偿变化情况

3.2 高血压、糖尿病病人的就医流向趋于合理 该市的高血压、糖尿病综合防治活动实施以来，农村高血压、糖尿病患者就医流向也出现积极的变化，如根据新农合信息系统数据分析，2012 年与2011 年相比，高血压、糖尿病患者在各级医疗机构就诊比例，村卫生室均增加1 个百分点。在乡镇卫生院门诊就诊增加1 个百分点，在县级医院门诊就诊下降2 个百分点。

表2 高血压、糖尿病患者就医流向变化情况 (%)

3.3 高血压、糖尿病规范管理工作得到明显加强2012 年全市规范管理的高血压病人达62 729 人，规范管理率为98.21%;得到控制的高血压病人为35 847人，控制率为56.12%，比上年增加8 个百分点;2012 年1～10 月全市规范管理的糖尿病人达14 751人，规范管理率为98.72%;血糖得到控制的病人为7 817 人，控制率为52.31%，比上年增加4个百分点。

慢性病规范治疗率提高。2012 年通过150 名高血压、糖尿病病人的再次抽样调查发现:在定点医疗机构规范治疗的病人分别比原来提高了33 %和26 %。

4 创新经验和体会

4.1 健全慢病防治三级医疗服务网络是跨领域合作基础 三级医疗服务网络从慢病发现到危重病人医疗卫生服务对慢病防治进行系统整体协调，全方位服务。促进了慢病防治的可及性与个性化服务。

4.2 三级诊疗管理流程是慢病防治跨领域合作有效机制 明确三级医疗服务网中的防治机构的职责与任务，根据防治指南，对高血压病和糖尿病病人进行个性化风险和危险度评估，作为慢病三级诊疗机构“上转与下转”的依据，并跟踪奖惩机制。促进了慢病流转过程中有效运行。

4.3 完善慢病补偿与救助是慢病防治跨领域合作政策导向 让群众明白高血压、糖尿病在乡、村医疗机构看病报销比例高于市(县)级医疗机构，市(县)级医疗机构看病报销比例又高于外市医疗机构。高血压、糖尿病等慢病看病报销比例高于其它疾病。

4.4 政府主导部门分工协作是慢病防治跨领域合作组织保证 溧阳市政府成立慢病综合防治领导小组，副市长为组长，财政、宣传文广、卫生等多部门分工协作，并建立例会制度，督查制度，信息共享等相关制度，对开展慢病跨领域合作发挥了组织保障作用。

4.5 慢病防治跨领域合作机制具有很高的推广价值 慢病防治作为联合国大会议题，得到世界各国政府的高度关注。

2009 年慢病防治列入中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革中基本公共卫生服务重要内容，各级政府把抓好卫生作为民生的主要内容，我们必须全力关注。溧阳市《开展跨领域协作，提高慢性病综合防治水平》的创新经验得到世界银行和中国卫XI 项目专家的充分认可，并在国家项目工作会议和省级工作会议上作了交流。