2007—2013年四川省公立医疗机构医疗费用变化趋势研究

杨练+李见+谭玲+熊新文+黄云霞

摘   要   目的：探讨新医改前后公立医疗机构次均费用变化趋势，为控制医疗费用不合理上涨提供依据。方法：对四川省公立医疗机构2007-2013年次均门诊费用、次均住院费用及变化趋势进行统计描述分析。结果：2007年以来全省公立医疗机构、公立医院和基层医疗卫生机构次均门急诊费用平均增长速度分别为11.30%、，12.03%和10.45%;次均住院费用平均增长速度分别为11.47%、10.78%和12.64%。药品费用是各类医疗机构次均费用主体，2012年后检查化验费用构成比下降而技术劳务费用构成比有所上升。结论：建议控制药品费用，推进支付方式改革，提高基层卫生机构服务能力，加强政府监管，促进公立医院良性发展以有效控制医疗费用过快上涨。

关键词    医疗费用    公立医疗机构    次均门诊费用    次均住院费用

中图分类号：R197.3            文献标识码：C            文章编号：1006-1533（2014）23-0062-05

Analysis of the medical expenses in the public medical institutions

of Sichuan Province from 2007 to 2013*

YANG Lian1**， LI Jian2， TAN Ling2， XIONG Xinwen2， HUANG Yunxia1

（1. School of Management， Chengdu University of Traditional Chinese Medicine， Chengdu 611137， China;

2. Department of Planning and Finance， Health and Family Planning Commission of Sichuan Province， Chengdu 610041， China）

ABSTRACT   Objective： To discuss the changing trend of the average expense in the public medical institutions before and after the new medical reform and provide a basis for controlling the unreasonable rise of medical expenses. Methods： The average expenses of outpatients and inpatients and their changing trend in the public medical institutions of Sichuan Province from 2007 to 2013 were statistically analyzed. Results： The average growth rates of the average expenses of outpatients and inpatients in the public medical institutions， the public hospitals or the community-level medical and health care institutions were 11.30%， 12.03% or 10.45% and 11.47%， 10.78% or 12.64%， respectively. Drug expense was the largest part of average expenses in all kinds of medical institutions. The constituent ratio of the examination and laboratory test expenses decreased while that of the technical services expenses rose after 2012. Conclusion： The measures， such as controlling the drug expenses， promoting the payment reform， improving the service capacity of the community-level medical and health care institutions and strengthening government supervision， should be taken to promote the benign development of the public medical institutions so as to effectively prevent medical expenses from rising too fast.

KEY WORDS    medical expenses; public medical institution; average outpatient expenses; average inpatients expenses

截至到2013年，新医改进行到第5年，不同医疗机构改革的进度和深度虽不一致，但都将共同面临着保险扩大、患者需求进一步释放、优质医疗资源需求增加、医疗技术进步、通货膨胀等多项变化，而这些变化均可能导致次均费用继续上涨。次均费用往往是卫生行政管理人员和卫生管理研究者用来衡量和评价医疗费用水平的指标。医疗费用如果增长过快，必然导致广大居民从保险扩大中获得的受益大打折扣。为探索新医改前后次均费用的变化趋势，本研究对四川省公立医疗机构2007-2013年次均门诊费用、住院费用进行分析，为进一步深化新医改提供政策参考依据。

资料与方法

资料来源

本研究所指的公立医疗机构主要包括城市医院、城市中医院、县医院、县中医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院。次均费用是指门急诊患者平均医疗费用和出院患者平均医疗费用。所需数据主要来源于四川省卫生财务年报。

数据处理

分别利用Excel 2007和SPSS 17.0软件包录入数据，利用统计描述对数据进行分析比较。

结果与分析

次均费用总体情况

2013年，四川省公立医疗机构次均门急诊费用为110.31元，次均住院费用3 800.69元。其中，公立医院次均门急诊费用为180.33元，次均住院费用6 379.98元;基层医疗卫生机构（城市社区卫生机构和乡镇卫生院）次均门急诊费用54.29元，次均住院费用1 195.00元; 2007年以来全省次均门急诊费用，次均住院费用平均增长速度为11.30%、和11.47%;公立医院两类费用平均增长速度为12.03%和10.78%;基层医疗卫生机构两类费用平均增长速度为10.45%和12.64%。与过去几年比较，2013年除了公立医院次均门急诊费用外，各项次均费用环比增速均下降（表1）。

次均费用结构

次均门急诊费用结构

2013年，四川省公立医疗机构次均门急诊费用（110.31元）中，药品费用为55.84元，占50.62%;检查化验费用28.36元，占25.71%;体现技术劳务价值的挂号费、诊查费、手术费、治疗费等共22.98元，仅占20.83 %。2007年以来，药品费用在次均门诊费用的占比变化不明显，稳定在49%左右;2007-2011年检查化验费用占比有上升的趋势，2012年开始下降;技术劳务费用2007年到2011年占比下降，但2012年后开始上升，2013年达20.83%。

2013年，四川省公立医院次均门急诊费用（180.33元）中，药品费用为84.25元，占46.71%;检查化验费用53.97元，占29.93%;技术劳务费用36.08元，占20.02%。2007年以来，各类费用占比的变化趋势是：药品费用占比相对稳定，技术劳务费用有上升趋势而检查化验费用变化情况与全省公立医疗机构整体情况相似。

2013年，四川省基层医疗机构次均门急诊费用（54.29元）中，药品费用为27.42元，占50.51%;检查化验费用8.00 元，占14.74%;技术劳务费用12.56元，占23.14%。2007年以来，药品费用在次均门诊费用的占比有所下降，从2007年的55.20%下降到2013年的50.51%，特别是2011年下降明显，比2010年低了近5个百分点，说明基本药物制度在基层医疗机构实施效果显著;检查化验费用2007-2011年占比有上升趋势，2012年开始下降;技术劳务费用占比波动中维持相对稳定（表2）。

次均住院费用结构

2013年，在四川省公立医疗机构次均住院费用（3 800.69元）中，药品费用为1 541.94元，占40.57%;检查化验费用475.47元，占12.51%;技术劳务费1 576.53元，占41.48%。2007年以来，药品费用在次均住院费用的占比基本稳定在40%左右;检查化验费用2007年到2011年占比上升，2012年开始下降;技术劳务费用占比2007年到2011年下降，2012年开始上升。

2013年，在四川省公立医院次均住院费用（6 379.98元）中，药品费用为2 306.64元，占36.15%;检查化验费用858.11元，占13.45%;技术劳务费2 641.95元，仅占41.41%。过去7年，药品费用占比逐年下降，从2007年的39.12%下降到2013年的36.15%，其余两类费用占比变化情况与四川省公立医疗机构总体情况一致。

2013年，在四川省基层医疗机构次均住院费用（1 195.00元）中，药品费用为564.32元，占47.22%;检查化验费用84.96元，占7.12%;技术劳务费501.30元，仅占41.95%。2007年以来，药品费用在次均住院费用的占比总体程下降趋势，2009年新医改后该趋势更为明显，从2009年的53.60%下降到2013年的47.22%;其余两类费用占比变化情况与四川省公立医疗机构总体情况一致（表3）。

各类费用对次均费用增长的贡献[1]

大多数年份次均门急诊费用的增长，主要由药品费用的增长引起，所占份额几乎都在50%以上，2009年基层医疗甚至高达81.34%，2013年全省公立医疗机构高达80.83%。值得注意的是，可能因为基本药物制度的实施，2011年基层医疗机构药费首次出现负增长，拉低了门急诊费用。在2011年及以前，检验化验费是引起几乎所有公立医疗机构门急诊费用上涨的第二个因素，2012年后技术劳务费逐渐代替检验化验费成为了拉高次均门急诊费用的次要因素。

药费上涨仍然是推高次均住院费用的主要因素。2011年基层医疗机构住院次均费用出现负增长，药费下降是主要原因，份额高达831.29%。2012年后各类医疗机构的技术劳务费用逐渐取代药费成为了促使住院费用上涨的首要原因（表4）。

讨论

控制药品费用是降低医疗费用的关键

本研究发现“取消药品加成”能够在一定程度上降低医疗费用，但药费上涨仍然是推高医疗费用不可忽视的因素。药品加成仅仅是药品流通环节的最后一个加价环节，实际上，医疗机构获得的利润还包括各种“明扣”和“暗扣”。研究表明，医院销售药品的利润率（含回扣）大致在20%～50%，相关人员的回扣大致在10%～30%，仅这两部分就占了药品零售价格的30%～70%左右[2]。由此可见，要真正降低药品费用首先要降低药品价格，必须打破医院“垄断性”买药的市场地位，在有监管的情况下，允许零售药店销售处方药，形成价格竞争;改革公立医院补偿机制，改革医生薪酬制度，同时加大反商业贿赂的力度，增强对商业贿赂行为的处罚，增大医院和医生不规范行为的监管力度，减少或弱化医院和医生的趋利行为。

推进医疗费用支付方式改革，加强费用控制

我省绝大多数公立医院医疗费用支付方式为按服务项目付费，属于后付制。此种支付方式由医疗服务的支付方承担所有的财务风险，医疗服务提供方无任何激励机制提高医药服务质量和降低医疗费用[3]。改变目前以按服务项目付费为主的医疗费用支付方式，变“后付制”为“预付制”，逐步推行总额预付制、按人头付费和按病种付费方式，增加医院的财务风险，促进医疗机构产生成本意识，有效减少不必要的医疗服务，避免医院由“以药养医”转变为“以设备养医”，保证医疗资源得到有效利用[4]，降低医疗服务费用。

提高基层卫生机构服务能力，有效引导就诊流向

过去7年，四川省各级医院门急诊人次数和住院人次数均不断增加。伴随着需求数量的增加，患者对卫生服务的质量偏好也体现得更加明显，城市医院和县级医院就诊比重增大[5]，基层医疗卫生机构比重下降，高质量的卫生服务意味着高成本、高价格和高费用。要有效控制医疗费用增长，必须加强基层医疗机构服务能力建设，有效引导就诊流向。措施包括：注重卫生人才培养，提高卫生技术水平，增强居民对基层卫生服务机构的认同感;通过提供基本公共卫生服务带动基本医疗的开展，在居民中树立口碑，增加辖区居民对机构的信任等。

加强政府监管，促进公立医疗机构良性发展

医疗卫生本身存在着特殊性，市场机制难以完全发挥作用，这就要求政府有必要进行市场监管。政府监管主要涉及行业准入、大型医用设备的投入监控、医药服务价格调整和监控、服务质量监督等。对高精尖设备和技术的使用应实施总量控制，杜绝机构之间的设备竞赛，提高现有设备使用和运行效率。调整医疗服务价格，充分体现医务工作者的劳务价值，引导医生将关注点转移到提高自身技术水平等。

参考文献

毛正中， 龚志平， 蒋家林， 等.城市医院医药费用变化及原因分析[J]. 卫生经济研究， 2002（2）： 20-22.

朱恒鹏. 医疗体制弊端与药品定价扭曲[J]. 中国社会科学， 2007（4）： 89-103.

孙雪玲， 朱小余. 医疗保险费用支付方式的选择分析[J]. 现代预防医学， 2012， 39（23）： 6185-6186.

王晓京， 朱士俊. 医疗费用支付方式比较[J]. 中华医院管理杂志， 2006， 22（7）： 481-483.

四川省统计局. 四川省卫生统计年鉴2012[M]. 北京： 中国统计出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）

推进医疗费用支付方式改革，加强费用控制

我省绝大多数公立医院医疗费用支付方式为按服务项目付费，属于后付制。此种支付方式由医疗服务的支付方承担所有的财务风险，医疗服务提供方无任何激励机制提高医药服务质量和降低医疗费用[3]。改变目前以按服务项目付费为主的医疗费用支付方式，变“后付制”为“预付制”，逐步推行总额预付制、按人头付费和按病种付费方式，增加医院的财务风险，促进医疗机构产生成本意识，有效减少不必要的医疗服务，避免医院由“以药养医”转变为“以设备养医”，保证医疗资源得到有效利用[4]，降低医疗服务费用。

提高基层卫生机构服务能力，有效引导就诊流向

过去7年，四川省各级医院门急诊人次数和住院人次数均不断增加。伴随着需求数量的增加，患者对卫生服务的质量偏好也体现得更加明显，城市医院和县级医院就诊比重增大[5]，基层医疗卫生机构比重下降，高质量的卫生服务意味着高成本、高价格和高费用。要有效控制医疗费用增长，必须加强基层医疗机构服务能力建设，有效引导就诊流向。措施包括：注重卫生人才培养，提高卫生技术水平，增强居民对基层卫生服务机构的认同感;通过提供基本公共卫生服务带动基本医疗的开展，在居民中树立口碑，增加辖区居民对机构的信任等。

加强政府监管，促进公立医疗机构良性发展

医疗卫生本身存在着特殊性，市场机制难以完全发挥作用，这就要求政府有必要进行市场监管。政府监管主要涉及行业准入、大型医用设备的投入监控、医药服务价格调整和监控、服务质量监督等。对高精尖设备和技术的使用应实施总量控制，杜绝机构之间的设备竞赛，提高现有设备使用和运行效率。调整医疗服务价格，充分体现医务工作者的劳务价值，引导医生将关注点转移到提高自身技术水平等。

参考文献

毛正中， 龚志平， 蒋家林， 等.城市医院医药费用变化及原因分析[J]. 卫生经济研究， 2002（2）： 20-22.

朱恒鹏. 医疗体制弊端与药品定价扭曲[J]. 中国社会科学， 2007（4）： 89-103.

孙雪玲， 朱小余. 医疗保险费用支付方式的选择分析[J]. 现代预防医学， 2012， 39（23）： 6185-6186.

王晓京， 朱士俊. 医疗费用支付方式比较[J]. 中华医院管理杂志， 2006， 22（7）： 481-483.

四川省统计局. 四川省卫生统计年鉴2012[M]. 北京： 中国统计出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）

推进医疗费用支付方式改革，加强费用控制

我省绝大多数公立医院医疗费用支付方式为按服务项目付费，属于后付制。此种支付方式由医疗服务的支付方承担所有的财务风险，医疗服务提供方无任何激励机制提高医药服务质量和降低医疗费用[3]。改变目前以按服务项目付费为主的医疗费用支付方式，变“后付制”为“预付制”，逐步推行总额预付制、按人头付费和按病种付费方式，增加医院的财务风险，促进医疗机构产生成本意识，有效减少不必要的医疗服务，避免医院由“以药养医”转变为“以设备养医”，保证医疗资源得到有效利用[4]，降低医疗服务费用。

提高基层卫生机构服务能力，有效引导就诊流向

过去7年，四川省各级医院门急诊人次数和住院人次数均不断增加。伴随着需求数量的增加，患者对卫生服务的质量偏好也体现得更加明显，城市医院和县级医院就诊比重增大[5]，基层医疗卫生机构比重下降，高质量的卫生服务意味着高成本、高价格和高费用。要有效控制医疗费用增长，必须加强基层医疗机构服务能力建设，有效引导就诊流向。措施包括：注重卫生人才培养，提高卫生技术水平，增强居民对基层卫生服务机构的认同感;通过提供基本公共卫生服务带动基本医疗的开展，在居民中树立口碑，增加辖区居民对机构的信任等。

加强政府监管，促进公立医疗机构良性发展

医疗卫生本身存在着特殊性，市场机制难以完全发挥作用，这就要求政府有必要进行市场监管。政府监管主要涉及行业准入、大型医用设备的投入监控、医药服务价格调整和监控、服务质量监督等。对高精尖设备和技术的使用应实施总量控制，杜绝机构之间的设备竞赛，提高现有设备使用和运行效率。调整医疗服务价格，充分体现医务工作者的劳务价值，引导医生将关注点转移到提高自身技术水平等。

参考文献

毛正中， 龚志平， 蒋家林， 等.城市医院医药费用变化及原因分析[J]. 卫生经济研究， 2002（2）： 20-22.

朱恒鹏. 医疗体制弊端与药品定价扭曲[J]. 中国社会科学， 2007（4）： 89-103.

孙雪玲， 朱小余. 医疗保险费用支付方式的选择分析[J]. 现代预防医学， 2012， 39（23）： 6185-6186.

王晓京， 朱士俊. 医疗费用支付方式比较[J]. 中华医院管理杂志， 2006， 22（7）： 481-483.

四川省统计局. 四川省卫生统计年鉴2012[M]. 北京： 中国统计出版社， 2012： 289.

（收稿日期：2014-07-16）